آزمایشگاه مکتب الزهرا (س)

 
مقدمه
نتایج ازمایشها تحت تاثیر متغیرهای گوناگونی استکه شناسایی انها و به دنبال آن استاندارد نمودن روش آزمایشگاهی جهت تفسیر واستفاده بهینه از داده های آزمایشگاهی ضروری است این متغیر ها شامل مراحل قبل حین بعد از ازمایش است درسالهای اخیر باتوجه به تاکید بر اجرای روشهای کنترل کیفی در کلیه بخش های آزمایشگاه در مرحله حین آزمایش به حداقل رسیده است و لذا تغییر متغیرهای قبل و بعد از آزمایش پررنگ شدده است.
با توجه بهاهمیت متغیرهای قبل از ازمایش دراین فصل سعی شده است مجموعه ای ازاین دستورالعمل های کاربردی درخصوص مدیریت نمونه بیان گرددکه این موارد شامل :نحوه جمع اوری انواع نمونه های بالینی شامل خون وسایرمایعات بدن اماده سازی نمونه جابجایی ونقل وانتقال نمونه شرایط نگه داری وموارد رد نمونه میباشد.
بدیهی است رعایت موارد مذکور دراین مجموعه دربه حداقل رساندن عواملی که میتواند نتایج ازمایش راتحت تاثیر قرار دهدکمک شایانی خواهد نمود.
تجهیزات لازم جهت اتاق نمونه برداری
نمونه گیری باید دریک محل مجزاتمیز وساکت صورت گیرداین اتاق بهتر است مجهز به دستشویی بوده ودرصورت عدم دسترسی به اب باید محلولهای تمیز کننده دست موجود باشد.
1-صندلی نمونه برداری باید دارای دسته تنظیم باشد به طوری که بیمار بتواند درراحت ترین وضعیت جهت نمونه گیری روی صندلی بنشیند همچنین صندلی باید دارای حفاظ ایمنی جهت جلوگیری ازافتادن بیمار باشد.
2-تخت معاینه
3-سینی جمع اوری ظرف های معاینه
4-دستکش
*دستکش درصورت الودگی ویادرفواصل نمونه گیری باید تعویض گردد
5-سوزن
6-سرنگ یانگه دارنده مخصوص جهت استفاده ازلوله های خلا
7-نیشتر
8-انواع لوله هاوظروف درپیچ دار یالوله های خلاء
9-بازوبند   
10-یخچال یا یخ دردسترس باشد.
11-ضدعفونی کننده ها
**ایزوپروپیل الکل یااتیل الکل 70%
12-گاز پارچه ای( استفاده ازپنبه پیشنهاد نمیگردد)باند وگاز باید جهت پانسمان دردسترس باشد.
13-ظرف مخصوص دفع سر سوزنهای الوده
14-فهرست انواع ازمایشهاودرج مقدار خون لازم برای هر ازمایش ونوع لوله مورد استفاده
15-روتاتور جهت مخلوط نمودن لوله های محتوی خون
نمونه گیری وریدی
مراحل نمونه گیری
خون گیری صحیح نیاز به دانش ومهارت توام دارد.جهت جمع اوری خون وریدی خون گیر کار ازموده باید مراحل زیر راپی گیری نماید:
1-انطباق مشخصات برگه درخواست ازمایش با مشخصات بیمار
2-اطمینان ازرعایت رژیم غذایی پیش از نمونه گیری
3-انتخاب وسایل مورد نیاز
سرنگ وسرسوزن مناسب یا لوله خلاءبراساس نوع ازمایش انتخاب میشود
*به طور کلی پیشنهاد میشود به دلیل رعایت اصول ایمنی ازسرنگ وسرسوزن استفاده نشود ولوله های خلاءجایگزین ان گردند.
4-استفاده از دستکش
5-وضعیت بیمار هنگام نمونه گیری
بیمار برروی صندلی نمونه گیری نشسته ودست خود رابه منظور برجسته شدن وریدها مشت نموده وبه نحوی روی صندلی نمونه برداری قرارمیدهد تابازو ومچ دست دریک خط مستقیم قرار گیرد.
باید توجه داشت بیمار نباید مشت خودراباز وبستهنمایدزیرا باز وبسته کردن مشت باعث تغییر بعضی مواد درخون میگردد.
6-بستن تورنیکه (بازوبند)
به منظورافزایش پر شدن ورید ازخون وبجسته شدن رگ مورد نظروجهت تسهیل ورود  خون به داخل سرنگ یالوله های خلاءاز تورنیکه استفاده میشود(قابل ذکر است درمواردی نظیر اندازه گیری لاکتات خون نباید تورنیکه بسته شود.)
رگ بند باید10-5/7سانتی متربالای ناحیه نمونه گیری بسته شود ونباید بیش ازیک دقیقه برروی بازو بسته بماند.
7-انتخاب ورید مناسب
دراغلب موارد نمونه گیری ازوریدهایcophalice,medin cobital صورت میگیرد .خون گیری ازوریدهای پشت دست نیز قابل قبول است ولی وریدهای سطح داخلی مچ نباید مورد استفاده قرار گیرند.
8-تمییز کردن محل نمونه گیری
ناحیه نمونه گیری به کمک گاز اغشته به ایزوپروپیل الکل یااتیل الکل 70%به صورت حرکت دورانی ازداخل به خارح تمیز میشود.نمونه گیری پس از خشک شدن موضع درهوا به منظور جلوگیری ازهمولز شدن وکاهش سوزش ناشی از تماس نوک سوزن باالکل وپوست صورت میگیرد.
9-نمونه گیری
باید سرسوزن درحالی که قسمت مورب نوک ان به سمت بالا است بازاویه 30درجه یاکمتروارد وید شود.
به محض ورود خون به داخل سرنگ یا لوله خلاءبایدرگ بندباز شود.
درصورت استفاده ازلوله خلاءباید تمهیدات زی انجام گیرد:
**حتی الامکان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده واولین فشار به سوزن مرتبط شود.
**لوله ها باید تاخاتمه مکش از خون پرشوند.پس از وقفه جریان خون اولین لوله ازسوزن جدا شده ولوله های بعدی به سوزن متصل میشوند.
**لوله های حاوی مواد ضدانعقادوخون بایدبلا فاصله پس از پر شدن مخلوط شوند.
پس از جاری شدن خون بداخل سرنگ یا لوله خلاءبیمار باید مشت خود راباز کند.
10- دفع سرسوزن
سرسوزن های الوده بدون گذاشتن درپوش سرسوزن بایددرظرف ایمن دفع گردند.سپس نمونه خون به ارامی درظرف مربوطه تخلیه گردند.
11-تخلیه خون
نمونه هایی که درلوله های حاوی ماده ضد انعقاد ریخته میشوندباید بلافاصله وبه ارامی 5تا10بار مخلوط گردند.درصورتی که نمونه درلوله بدون ماده ضد انعقادریخته شود باید به ارامی درجدار داخلی لوله تخلیه گردد.
12-اقدامات پس از نمونه گیری
پس از خاتمه نمونه گیری باید موضع ازنظر بند امدن خونریزی یابوجود امدن هماتوم کنترل گردد.
13-برچسب گذاری ظرف حاوی نمونه
بلافاصله پس از اتمام نمونه گیری باید برچسب دارای اطلاعات زی بالوله ها وظروف حاوی نمونه خون بیمار الصاق گردد:
نام .نام خوانوادگی شماره شناسایی تاریخ زمان نمونه گیری (بخصوص درازمایشهای ردیابی دوز درمانی داروها tdm)نام فردنمونه گیر
خون گیری مویرگی-نمونه گیری ازطریق سوراخ کردن پوست
((skin puncture
خون گیری مویرگی در نوزادن اطفال وبزرگسالان درشرایط خاص نظیربیماران یا سوختگی وسیع بیماران بسیار چاق بیماران مستعد به ترومبوز وبیماران مسن یابیمارانی که وریدهای سطحی انها قابل لمس نبوده ویا بسیار شکنده اندازاهمیت ویژهای برخوردار است.
*نواحی مناسب جهت سوراخ کردن پوست وجمع اوری نمونه
-بند انتهایی انگشتان دست
-سطح داخلی وخارجی پاشنه پا
درنوزادان کمتر از یک سال معمولا خونگیری از پاشنه پاانجام میگیرد.
دراطفال وبزرگسالان معمولا خونگیری از سطح داخلی بند اخر انگشتان (انگشت سوم یا چهارم )خونگیری صورت میگیرد سطح جانبی ونوک انگشتان مناسب نمیباشند .
ازنواحی زیر نباید خونگیری شود:
1-نرمه گوش
2-ناحیه مرکزی پاشنه
3-انگشتان(دست وپا)نوزادان واطفال کمترازیکسال
4-نواحی متورم ونقاطی که قبلا به خاطر نمونه گیری سوراخ شده اند.(به دلیل تجمع مایع بافتی)
*روش کار
موضع مرد نظر توسط محلول ایزوپروپانول 70%یااتانول 70%ضدعفونی شده وپس از خشک شدن درمجاورت هوا خونگیری توسط لاتست استریلانجام میشود/قابل ذکر است که باید اولین قطره خون را به وسیله گازپاک کرده وازقطرات بعدی استفاه شود.
اماده سازی نمونه خون
سرم یاپلاسما باید درکوتاه ترین زمان مجاز جهت جداسازی سرم یا پلاسما 2ساعت پس از نمونه گیری پیشنهاد میگردد.قابل ذکر است که درخصوص اندازه گیری ترکیباتی نظیر پتاسیم هورمونهای ک.رتیکو استروئیدی کورتیزل  کاتکولامین ها اسید لاکتیک وهموسیستین این زمان بایدکمتراز2ساعت باشد.
قابل ذکر است که درجه حرارت محیط نیز برپایداری بعضی مواد تاثیر میگذارد.
اماده سازی نمونه درطی سه مرحله انجام میگیرد .مرحله پیش ازسانتریفیوژ.مرحله سانتریفیوژ.مرحله پس ازسانتریفیوژ
*مرحله پیش از سانتریفیوژ
برای اندازه گیری اکثر مواد درخون به جزاندازه گیری گازهای خون وامونیاک استفاده ازسرم یا پلاسما ارجحیت دارد.
تهیه سرم:نمونه خون پس از جمع اوری درظروف دربسته باید جهت جداسازی وسانتریفیوژمراحل لخته شدن راطی کند که بهتراست این مرحله درطی زمان وبه طور خودکارصورت گیرد عمل لخته شدن به طور طبیعی دردمای اتاق(22-25)پس از30-60دقیقه کامل میگردد .درصورتی که بیمار ازداروی ضد انعقاد استفاده کندزمان لخته شدن طولانی تر بوده وهمچنین اگر نمونه درمعرض سرما قراربگیرداین عمل به تاخیر می افتد همچنین اگر زمان کافی برای لخته شدن کافی نباشدتشکیل رشته های ظریف فیبرین ممکن است سبب ایجاد خطا دربسیاری از دستگاهها ی بیوشیمی گردد.
جهت تسریع درعمل لخته شدن خون میتوان ازلوله های جمع اوری سرم که حاوی فعال کننده یاتسریع کنندهعمل لخته شدن باشد استفاده نمود.بهطور مثال لوله های حاوی افزودنی نظیرسم مارزمان لخته شدن را به2.5دقیقه ترومبین به 5 دقیقه سیلیکا وپارتیکل های شیشه رابه 30-15دقیقه میرساند(استفاده ازاپلیکاتورچوبی یا پلاستیکی جهت جداسازی لخطه از دیواره لوله پیشنهاد نمیگردد)
**تهیه پلاسما:لوله های حاوی خون به همراه مواد افزودنی به جز سیدرات سدیم باید پس از نمونه گیری به ارامی حداقل به مدت 5-10بارجهت مخلوط شدن سروته گردند(به جزموارد خاصی که باید مطابق دستورالعمل سازنده لوله عمل گردد)لوله های حاوی سیترات سدیم وخون باید 3-4مرتبه سروته گردند.
**سرد نمودن:بعضی ازنمونه ها باید تاقبل از سانتریفیوژوجداسازی درسرمانگه داری شوند.سرد کردن نمونه متابولیسم سلولهای خونی رامهار کرده وسبب پایداری اجزای حساس به حرارت میگردد.جهت سرد نمودن نمونه باید سریعا دریخ خرد شده یامخلوطی ازاب ویخ قرارگیرد(استفاده ازتکه های بزرگ یخ به دلیل تماس ناکافی بین نمونه ویخ قابل قبول نمیباشد)یخ باید کاملااطراف سطح خون درون لوله رااحاطه کند.
نکته :قراردادن نمونه بیش از 2ساعت درسرما باعث تغییر کاذب پتایسم میگردد.سرما سبب مهار گلیکولیز شده لذا انرژی جهت پمپ پتاسیم به داخل سلول ایجاد نمیگرددوبه دنبال ان پتاسیم از سلولها به بیرون نشت میکند .
نمونه جهت اندازه گیری  الکترو لیت ها نیز نبایدتاقبل از سانتریفیوژوانجام ازمایش دردمای 8-2قرار گیرد
نمونه خون جهت اندازه گیری ترکییباتی نظیر کاتکول امین هاامونیاک اسید لاکتیک پیروات گاسترین هورمون پاراتیروئیدفعالیت رنین پلاسما واسید فسفاتاژباید پس ازجمع اوری درسرما نگه داری شود.
**نگه دارنده ها ومهار کننده های متابولیک:بعضی افزودنی ها میتوانند ازتغییرات غلظت مواددرنمونه با گذشت زمان جلوگیری نمایند.موادانتی گولیکولیتیک استفاده نمود.همچنین جهت اندازه گیری لاکتات باید ازفلوراید سدیم یا اگزالات پتاسیم استفاده نمود.
انتقال
انتقال نمونه های بیولوژیکی نظیر خون ادرار وسایر مایعات بدن ازمحل نمونه گیری به ازمایشگاه جزءمهمی از چرخه کاری درازمایشگاه راشامل میشود.
جمع اوری نمونه درمحل ازمایشگاه
**زمان :نمونه ها باید درظروف دربسته درکوتاه ترین زمان ممکن باید به ازمایشگاه ارسال شود.انتقال نمونه هاباد دردمای اتاق انجام گرددبه جزنمونه هایی که بایدبازنجیره سردنگهداری ومنتقل شوند.
انتقال سریع نمونه ازمحل نمونه گیری به ازمایشگاه وشرایطی که دردمای محل نمونه گیری بالاتر از22درجه است ازاهمیت بالایی برخوردار است
وضعیت لوله:نمونه های خون باید در لوله های درپوش دارودروضعیتی قائم نگه داری گردند.این امر سبب تسریع درفرایند انعقاد وهمچنین کاهش بهم خوردگی داخل لوله میگرددواحتمال ایجاد همولیز راکاهش میدهد.
**درپوش: نمونه ها باید در طول مدت انتقال ونگه داری درظروف درپوشدار قرار گیرند عدم وجود درپوش باعث خطا درنتایج بعضی از متغیرها به دلیل از دست دادن دی اکسید کربن وافزایش phنظیر کلسیم یونیزه واسید فسفاتاژ(افزایش میابند)میگردد.
همچنین وجوددرپوش خطر ایجاد ائروسل تبخیر نمونه والودگی رانیز کاهش میدهد.
همولیز:حمل ونقل نمونه باید به ارامی صورت گیردتاامکان اسیب به گلبولهای قرمز را به حداقل رساندوجود همولیز درنمونه باعث تداخل باعملکرد بعضی دستگاههامیگرددکه به روش نوری پارامترهارااندازه گیری مینمایند.ترکیبات زیادی در سرم وپلاسما تحت تاثیر همولیز (منشا خارجی )قرار میگیرند که نمونه هایی از ان به شرح زیر است:
*پارامترهایی که شدیدا  تحت تاثیر همولیزقرار گرفته وافزایش میابند شامل هموگلوبین پلاسما اسپارزین امینوترانسفراژ(افزایش میابد)وt4(کاهش می یابد) هستند
*پارامترهایی که کمتر تحت تاثیر همولیز قرارگرفته ولی امکان افزایش انها به دنبال همولیز وجود داردشامل فسفر پروتئین توتال البومین منیزیم کلسیم اسید فسفاتاژمیباشد.
قابل ذکر است پلاسمای حاوی 20میلی گرم دردسی لیتر هموگلوبین به رنگ قرمز است بالا رفتن بیلی روبین درپلاسما ممکن است وجود هموگلبین رابپوشاند به طور مثال :غلظت 200میلی گرم دردسی لیتر هموگلبین ممکن است با چشم غیر مسلح با وجود بیلی روبین 20میلی گرم درذسی لیتر قابل رویت نباشد.
وجود همولیز درنمونه خون کامل ممکن است با چشم قابل رویت نباشد لذا پیشنهاد میگردد درمواردی که تغییر نتایج متغیرمورد اندازه گیری بالاتر ازمحدوده مرجع ان باشدنمونه مورد ازمایش ازنظر وجود همولیز نیز بررسی میشود(با سانتریفیوژوپلاسما)
مجاورت با نور:نمونه نباید درمقابل نور خورشید قرار گیرد این امر بخصوص درمورد ترکیباتی که به نور خورشید یا اولتراویوله بسیار حساس هستند نظیر بیلی روبین ویتامین  ,a,وبتاکاروتن بسیار اهمیت دارد  ظرف حاوی این نمونه هاجهت محافظت از نور باید در پوششی ازکاغذ الومینیوم پیچیده شده یادر ظرف شیشه ای قهوه ای نگهداری شود .
*جمع اوری نمونه خارج از محل ازمایشگاه
درصورتی که درمرکزی فقط نمونه انجام میگیرد نمونه های خون باید حداکثر تا2ساعت بعد نمونه گیری بارعایت تمهیدات لازم نظیر شرایط پایداری متغیرهای مورد ازمایش ورعایت اصول ایمنی دردمای اتاق (مگر درموارد خاصی که نیاز به زنجیره سرد دارد)به ازمایشگاه منتقل شوند.درصورتی که نتوان درمحدوده زمانی فوق نمونه خون را ارسال نمود باید پس ازجدا سازی سرم یا پلاسماانرادرمحیط 2.8 درجه قرار دادوبارعایت پایداری نمونه به ازمایشگاه ارسال گردد.
*دریافت نمونه
نمونه خون پس از دریافت وکامل شدن مراحل لخته جهت سانتریفیوژاماده میگردد.درصورتی که خون درلوله فعال کننده لخته جمع اوری گردددرطی مدت 5-30دقیقه پس از نمونه گیری میتوا نسانتریفیوژکرد نمونه درلوله حاوی ضد انعقاد سرعا قابل سانتریفیوژکردن میباشد.
جهت اندازه گیری بعضی متغیرها درخون نظیرسرب سیکلوسپورین وهموگلبین گلیکوزیله خون کامل مورد استفاده قرار میگیرد.ولی اگر نمونه اشتباهاسانتریفیوژشودمشکلی ایجاد نشده ومیتوان ان را باهمان شرایط به بخش مربو طه ارسال نمود.
نمونه هایی که باید در شرایط سرما نگه داری شو دتا اماده شدن جهت سانتریفیوژباید دراین درجه حرارت باقی بماند سانتریفیوژیخچال دار دراین زمینه پیشنهاد میگردد.
*معیارهای ردنمونه خون
**مشخصات ناکافی از بیماریانوع ازمایش(نظیر عدم وجود برچسب یا اطلاعات ناقص)
**حجم ناکافی
**نشست نمونه وبه خارج از ظرف
**استفاده ازلوله نامناسب جمع اوری نمونه
**ضدانعقاد نامناسب (مثلافلورایدسدیم دراندازه گیری اوره باروش اوره آزتداخل میکند)
ترتیب نادرست جمع اوری نمونه درصورتی که درطی یک بارنمونه گیری ازلوله های متعدد خلاءایجاد میشود
**وجود همولیزیالیپمی
**نگه داری وانتقال نمونه دردمای نامناسب
**وجد لخته درنمونه های جمع اوری شده با ماده ضدانعقاد
**عدم تطابق برگه درخواست ازمایش بانوع نمونه ومشخصات ان
*مرحله سانتریفیوژ
همانطور که ذکر شداستفاده ازاپلیکاتورچوبی یا پلاستیکی جهت جدا سازی لخته از دیواره لوله پیشنهاد نمیگردد.درصورت استفاده احتیاط لازم را برای جلوگیری از همولیزوتولید ائسرول صورت گیرد .همچنین باید درتمامی مراحل جداسازی نمونه  رعایت اصول ایمنی واستفاده ازوسایل حفاظت فردی صورت گیرد.قابل ذکر است که درب لوله هادرطی سانتریفیوژحتماباید بسته باشد.
امروزه باتنوع سانتریفیوژازنظر قسمت گردان ((rotorسر((headشعاع موثر وداخلی دیگر ازاصطلاح ((round per minuteاستفاده نمیشودونیروی سانتریفیوژ(relative centrifugal force)یاrcfجایگزین ان شده است.
شعاع گردان (سانتی متر)
شعاع موثربیشترین فاصله افقی ازمحورگردان تاانتهای  مایع موجود درلوله میباشد
Rpm:سرعت گردان (تعداد دور در دقیقه)
برای مطالعات بیشتر به دستورالعمل فنی سانتریفیوژدرکتاب مدیریت وکنترل کیفی تجهیزات درازمایشگاههای پزشکی ازاین مولف مراجعه شود.
قابل ذکر است جهت برخی فاکتورهاکه به دما حساس هستند بایداز سانتریفیوژی که دمای انها قابل کنترل است استفاده نمود.به طور مثال ترکیباتی مانند:acth,campبه گرماحساس هستندوانتقال وسانتریفیوژانهانیز باید دردمای 4انجام شود.
نکته :درصورتی که اندازه گیری پتاسیم هم به همراه ترکیباتی که به دما حساس هستند درخواست شده باشد باید توجه کردکه نمونه مذکور باید سریعا ازسانتریفیوژخارج گردددمای پایین تر از15سبب افزایش کاذب پتاسیم پس از 2ساعت میگردد.لازم به ذکر است جهت اندازه گیری پتاسیم نمونه نباید بیش ازیک بار سانتریفیوژشود.
*زمان موردنیاز جهت سانتریفیوژکردن
تهیه سرم وپلاسما:نمونه بایددرلوله درپوشدار به مدت 10الی 15دقیقه در1000-1200سانتریفیوژگردد.درصورتی که ازمایش تا4 ساعت بعدازجداسازی سرم انجام نگیرد سرم یا پلاسمابایددر دمای 4-6نگه داری گردد.
تهیه پلاسما جهت ازمونهای انعقادی :نمونه درظرف درپوشدارباید به مدت 15دقیقه در1500سانتریفیوژگردد.
*مرحله پس ازسانتریفیوژ:
نگه داری نمونه
پلاسما یاسرم حداکثرتا8ساعت پس از جداسازی دردمای اتاق قابل نگه داری است.درصورتی که سنجش مورد نظر تا8ساعت صورت نگیردنمونه باید در یخچال نگه داری شود.
درصورتی که امکان ازمایش تا48ساعت مقدور نباشدیادر صورت نیاز به نگه داری طولانی تر سرم یاپلاسما بایددردمای 20-نگه داری شود.
نکته:باید ازاب شدن وفریز شدن مجددنمونه های فریز شده جدا خودداری نمود.زیرااین امرسبب ازبین رفتن بعضی ازترکیبات درسرم یاپلاسما میشوداستفاده ازفریزهی بدون برفک نیز برای فریز کردن نمونه پیشنهاد نمیشود.
درصورت استفاده ازمواد انتی گلیکولیتیک (نظیر فلوراید)گلوکز پلاسما تا24ساعت دردمای25الی 48ساعت دردمای 2-8پایدار است.(حتی درصورت عدم جداسازی پلاسماازسلولها)قابل ذکر است که اگرگلبولهای قرمزپلاکت وگلبولهای سفید نمونه بالاتر ازحدطبیعی باشنداثر گلیکوتیک این مواد کاهش می یابد.به دلیل مشکل بودن مهار گلیکولیزدرنوزادان باید پلاسما دراسرع وقت ازسلول جدا گردد.
درصورت استفاده ازلوله های خلاءدارای ژل جداکننده لخته باید ملاحظات زیر صورت گیرد.
**به محض جمع اوری خون جهت سرعت بخشیدن تکمیل عمل لخته شدن وروند ضد انعقادلوله باید 10الی 5بار سروته شود
**نیروی نسبی سانتریفیوژوزمان لازم بزای جداسازی سرم یا پلاسما بسته به کارخانه سازنده ممکن است متفاوت باشد.
**به طور کلی میتوان سرم رادرلوله های محتوی ژل تا48ساعت دردمای 4نگه داری نمود ولی باید قوام ژل چشمی نیز بررسی گردد.
تداخلات:
ازلوله های جمع اوری خون حاوی ژل جدا کننده جهت اندازه گیری میزان پروژسترون داروهای حلقه ای ضدافسردگی اندازه گیری سطح دارویی وازمونهای ایمنو هماتولوژی (بانک خون )نباید استفاده شود.
 اسمیرخون محیطی
تهیه گستره خون محیطی باید توسط کارکنان اموزش دیده صورت گیرد.تهیه گستره بااستفاده ازنمونه تهیه شده ازنوک انگشت پاشنه پا یانمونه همراه باماده ضدانعقادedtaصورت میگیرد.درصورت استفاده ازنمونه همراه باماده ضدانعقاد باید گسترش خون محیطی حداکثرتایک ساعت پس ازنمونه گیری تهیه گردد.
*گستره ضخیم
1-بند اول انگشت سوم یا چهارم دربزرگسالان ویاپاشنه پا درنوزادان (مراجعه به نمونه گیری مویرگی )ضدعفونی شده ویا لاتست یکبار مصرف موضع سوراخ میگردد.
2-یک یادو قطره خون رابامرکز لام مماس میکنیم باید توجه داشت که لام باپوست تماس پیدا نکند
3-باگوشه یک لام دیگربا اپلیکاتورقطره خون رابطور یکنواخت پخش کرده تادایره ای به قطر حدود یک سانتی مترایجادشود .گسترش باید به سرعت وبا ضخامت یکنواخت تهیه گردد
4-لام رادروضعیتی افقی قرار داده تادرحرارت محیط 25خشک شود برای تسریع درخشک شدن نباید ازمنبع دیگر حرارتی استفاده کرد.
نکته:
**ضخامت گسترش باید به اندازه ای باشد که نوشته های روزنامه اززیرآن به سختی خوانده شود.
**گسترش ضخیم نباید بوسیله مواد تثبیت کننده ثابت شود
**گسترش ضخیم ممکن است ازبافی کوت نیز تهیه شود (با استفاده ازنمونه خون درماده ضدانعقاد)
*گسترش نازک
1-یک قطره خون به فاصله حدود دو سانتی متر ازانتهای لام قرار داده شود بایدتوجه شود لام بادست تماس پیدا نکند.
2-لام رابرروی سطح افقی وصاف قرار دهید.
3-با یک لام تمییز دیگر (ترجیحا لام صیقلی )بازاویه 40-45با حرکت سریع برروی قطره خون برروی لام اول کشیده شود (نظیرتهیه گسترش خون درازمون cbc)
4-گسترش باید سریعا دردمای محیط خشک شود
5-گسترش خشک شده باید درمحلول متانول به مدت چند ثانیه تثبیت گردد.
6-گسترش نازک باید به گونه ای تهیه گردد که دریک انتها ضخیم ودرانتهای دیگر به حدی نازک باشد تاگلبولهای قرمز باهم همپوشانی نداشته باشند
نکته :باید ازلام شیشه ای تمیز بدون گردو غبار وعاری ازچربی استفاده نمود.علت ایجادناهمواری ویا حفراتی درگسترش چرب بودن لام یا کثیف بودن یاناهمواربودن لبه لام دوم میباشد.
**هردو گسترش نیزمیتواند برروی یک لام تهیه گردد .دراین صورت باید فضایی بین دو گسترش وجود داشته باشد به طوری که بتوان گسترش نازک را بدون انکه گسترش ضخیم رامتاثر سازد تثبیت نمود
**مشخصات بیمار باید بامداد سربی یاماژیک غیر قابل شست وشودرناحیه ضخیم گسترش نازک نوشته شود.
**برای تسریع درعمل خشک شدن میتوان ازپنکه استفاده نمود (نبایدازشعله یامنابع دیگرحرارتی استفاده شود)
**درمناطقی که رطوبت بالاست استفاده ازگرمخانه 25جهت خشک نمودن لام ها پیشنهاد میگردد
ادرار
نحوه ادراربرای بررسی های شیمیایی سلول شناسی ومیکروب شناسی مورد استفاده قرار میگیرد نحوه نمونه گیری وظروف جمع اوری ادرار ازعوامل مهم درکیفیت نمونه میباشد.
نمونه ادرار باید درظرف تمیز دهان گشادباقطر حداقل 10سانتیمتربا اندازه مناسب وغیر قابل نشت جمع اوری گردد.بهتراست ظرف جمع اوری ادرار یک بار مصرف بوده ودرغیر این صورت عاری ازهرگونه الودگی با مواد شوینده باشدقابل ذکر است که نمونه ادرار نباید به مدفوع الوده باشد.
جهت کشت ادرارظرف نمونه باید حتما استریل باشد.برای نمونه گیری ازنوزادان واطفال باید از کیسه های ادراری استفاده نمود.
جهت بررسی های معمول ومیکروبیولوژیک نمونه ادرار بایدحداکثرتادو ساعت پس ازجمع اوری (دردمای اتاق )مورد بررسی قرار گیرد.پس ازاین مدت ترکیبات شیمیایی ادرارتغییر کرده وعناصر تشکیل دهنده ان شروع به تخریب میکنند.سیلندرها گلبولهای قرمز و گلبولهای سفید در نمونه های با وزن مخصوص پایین و ph قلیایی بسیار متعدد لیز هستند.
هنگامی که ارزیابی سلولی سدیمان  ادراری مدنظر است باید مراحل اماده سازی ادرار هرچه سریع ر صورت گیردجهت تهیه رسوب ادرار باید نمونه درظرف درپوش دار به مدت 5دقیقه در400سانتریفیوژشود.
دربررسی های میکروبیولوژیک درصورتی که نتوان نمونه رابه سرعت به ازمایشگاه ارسال کردمیتوان انرا به مدت 24ساعت دردمای 2-8نگه داری کرده ویا میتوان ازنگه دارنده های باکتریواستاتیک نیز استفاده کرد.
ظرف محتوی نمونه باید به درستی برچسب گذاری شود اطلاعات مورد نیاز شامل نام بیمار زمان نمونه گیری نام نگه دارنده درموارد خاص نام نوع نمونه میباشد.
همچنین درزمانی که نمونه ای ارسال میگردد باید نحوه نگهداری وزمان دریافت نیز ذکر گردد.
حداقل حجم مورد نیاز برای بررسی های معمولی کمی وکیفی ادراربه طور متوسط 12میلی لیتر است البته دراطفال ونوزادان ممکن است حجم کمتر نیز مورد بررسی قرار گیردولی باید حتما دربرگه گزارش ذکر گردد.
انواع مختلف جمع اوری ادرار وموارد استفاده ان
*1-ادرار اتفاقی برای بررسی شیمیایی کیفی ونیمه کمی
2-اولین ادرار صبح گاهی (8ساعته ) جهت بررسی اجزای سلولی سیلندر و کست
3-دومین ادرار صبح گاهی (7-10صبح) جهت بررسی های کمی
4-ادرار یا زمان مشخص مثلا ادرار 24 ساعته جهت بررسی های کمی
5-ادرار تمیز(ادرار میانی کانتر سوپر اپوبیک)
ادرار اتفاقی
این نمونه جهت ازمون غربالگری روزمره مورد استفاده قرار میگیردودرهر موقع از روز قابل جمع اوری است ولی زمان نمونه گیری باید روی ظرف درج شودبهتر است قبل ازجمع اوری ادرار فردچند ساعت ادرار خود راتخلیه نکرده باشدبرای این منظور اولین ادرار صبح گاهی به دلیل غلظت مناسب وphپایین مناسبتر است.
ادرار صبح گاهی (8ساعته)
این نمونه ادرارمعمولا دراول صبح پس از بیدارشدن ازخواب جمع اوری میگردد.این نمونه جهت بررسی پروتئین اوری اورتواستاتیک مناسب است ابتدا قبل ازخواب ادرار تخلیه شده ونمونه صبح پس ازبیدار شدن فرد جمع اوری میگردد.درصورت تخلیه ادرار درطول شب باید درظرف جمع اوری نمونه ریخته شود
ادرار زمان دار
این نمونه دریک زمان مشخص درطول شبانه روز تهیه میگرددمثلا نمونه ناشتا و ساعت پس ازغذایا بلافاصله پس ازماساژپروستات
ادرار 24ساعته
به دلیل تغییرات دوره ای ترشح مواد در ادرار دربعضی مواقع نیاز است که ادرار 24ساعته جمع اوری گردد.به عنوان مثال میتوان ازکاتکول امین ها 17هیدروکسی استروئیدوالکترولیت هانام بردکه پایین ترین غلظت انها درصبح وبالاترین غلظت این ترکیبات درظهر یاکمی پس ازان میباشد
**جمع اوری نمونه :ظرف نمونه بلید پلاستیکی ودهان گشادبه گنجایش تقریبی 3لیتر باشد.
جهت جمع اوری ادرار 24 ساعته ابتدااولین ادرار صبحگاهی دور ریخته میشود ودرطی 24ساعت بعدی ادراردرظرف نمونه گیری جمع اوری میشود به طوری که اخرین نمونه جمع اوری شده اولین نمونه صبحگاهی روز بعد (درهمان ساعت اولین نمونه تخلیه شده در
روز قبل)باشد.
برروی برچسب روی ظرف محتوی نمونه علاوه بر نام نام خانوادگی باید تاریخ ساعت شروع وپایان نمونه گیری نیز یادداشت میشود ودرصورت استفاده ازماده نگهدارنده درج نام ماده نیز ضروری است.
درطول مدت جمع اوری ظرف نمونه باید دریخچال نگه داری شود.
ممکن است جهت ادرار24ساعته ازمواد نگه دارنده استفاده گرددکه باتوجه به خطرزیستی ان مواد باید هشدارهای لازم به بیمار داده شود.
*ادرار تمیز
جهت بررسی های باکتری شناسی ازنمونه ادرارتمیز استفاده میشود
**نحوه جمع اوری نمونه
ابتدا بیمار دستهای خود را بااب وصابون شسته بخش اول ادرار رادور ریخته وبخش میانی ادرار رابارعایت شرایط استریل دردرون ظرف جمع اوری ادرار میریزد وسپس بقیه ادرار رادور میریزد.
**ادرار تهیه شده توسط کانتروفوق عانه (سوپراپوبیک)نیز ازروشهایی هستند که جهت جمع اوری ادرار استریل درمواقع خاص وبادرخواست پزشک تهیه میگردد.
**جهت نمونه گیری ازنوزادان واطفال باید ازکیسه جمع اوری ادرار استفاده نمود.درصورتی که بیمار درخواست کشت ادرار نیز داشته باشدباید نواحی شرمگاهی وپرینه ال قبل از وصل کردن کیسه ادرار با اب وصابون شسته شود.قابل ذکر است که کیسه ادرار باید هر15دقیقه کنترل شده وپس از جمع اوری ادرار باید درظرف دیگری نگه داری شود.
مواد نگه دارنده ادرار
مواد نگه دارنده جهت نگه داری ادراربیش از 2ساعت بررسی ترکیبات نا پایداردرادرار وپایداری نمونه جهت مطالعات میکروبیولوژیک کاربرد دارد.
نگه دارنده های رایج اسیداستیک اسید بوریک واسید کلریدیک6نرمال میباشد.این ترکیبات توکسیک بوده ودارای خطر زیستی میباشند.همچنین به دلیل پاشیده شدن ادرار به هنگام تخلیه درظرف بهتر است ابتدا نمونه درظرفدیگریجمع اوری گرددوسپس به ظرف اصلی حاوی ماده نگه دارنده منتقل گردد.
نگه داری وانتقال نمونه
جهت انتقال نمونه باید درب ظرف کاملا محکم باشدتا امکان نشت نمونهبه خارج ازظرف ومحیط اطراف به حداقل رساند(درصورت امکان جهت میتوان ظرف نمونه را درون ظرف دیگری قرار داد.)
نمونه ادرار بایددرسریع ترین زمان ممکن به ازمایشگاه ارسال گرددوحداکثر ظرف 2ساعت دردمای اتاق بررسی گردد.درغیر اینصورت باید نمونه پس ازجمع اوری دریخچال نگه داری شود(دمای 2-8)
دربررسی های میکروبیولوژیک درصورتی که نتوان نمونه رابه ازمایشگاه منتقل نمود ومورد  بررسی قراردادتمهیدات زیرباید صورت گیرد:
**نمونه رامیتوان به مدت 24ساعت دردمای 2-8تا قبل از کشت نگه داری نمود.
**میتوان قسمتی ازنمونه ادرار راجهت بررسی های بیوشیمیایی درظرف دیگری که حاوی نگه دارنده باکتریو استاتیک است نگه داری نمود.
مدفوع
مدفوع نمونه مناسبی جهتتشخیص عوامل پاتوژن مولد اسهال باکتریایی ویروسی وانگلی است.
نمونه گیری درزمان مناسب (عوامل ویروسی تا48ساعت وعوامل باکتریایی تا4روز اززمان شروع اسهال )نحوه انتقال نمونه وشرایط بیمار درهنگام نمونه گیری ازعواملی هستند که رعایت انهادرشناسایی عامل پاتوژن بسیارکمک کننده است.جهت جمع اوری نمونه مدفوع باید مواردی رادرنظر داشتکه به برخی ازانها درزیراشاره میشود:
**بیمار نباید15روزقبل ازنمونه گیری انتی بیوتیک (نظیرتتراساکلین وسولفانامید)داروهای ضدتک تاخته بیسموت سولفات باریم ترکیبات کائولین روغن کرچک هیدروکسیدمنیزیم یا هرگونه داروی ملین مصرف کرده باشد.
**تعداددفعات نمونه گیری براساس درخواست پزشک میباشد.
**درصورت مشکوک بودن به عوامل باکتریایی سه نمونه درفاصله سه روزودرخصوص عوامل انگلی
نمونه که درطول 10روز جمع اوری شده مناسب است.
**نباید دریک روزبیش ازیک نوبت ازبیمار گرفته شود
**نمونه گیری ازبیمارانی که بیش ازسه روز بستری شده اند پیشنهاد نمیشوند.
**درنوزادان واطفال میتوان ازسواپ رکتال درمحیط انتقالی استفاده نمود ولی این کارمعمولابرای تشخیص ویروسها وعوامل انگلی پیشنهاد نمیشود.
*نمونه گیری جهت عوامل باکتریایی مولداسهال
نمونه مدفوع:حداقل 5گرم مدفوع بایددرظرف پیچ دارتمیز عاری ازمواد ضدعفونی کننده ویا شوینده جمع اوری گردد.
سواپ مقعدی:سواپ رابافروبردن درمحیط انتقالی سترون مرطوب کرده به اندازه 3-3سانتی متر درداخل اسفنگتررکتوم فرو برده وبچرخانید.سواپ رابیرون کشیده پس ازاطمینان ازاغشتگی به مدفوع سریعابه داخل محیط انتقال (کری بلر)فروبریدسپس لوله های  انتقال رادرون یخچال یایخدان قرار دهید.
درموارد اسهال ناشی ازباکتری های مهاجم مانند شیگلاساییدن سواپ به مخاط انتهایی روده جهت جمع اوری نمونه بسیارمهم است .
*سواپ مدفوع:ئرصورت لزوم نگهداری نمونه مدفوع بیش از 2ساعت مقداراندکی ازمدفوع وهرگونه بلغم یاتکه های مخاطی پوششی روده را بافرو کردن سواپ سرپنبه ای با سرپلی استری به درون مدفوع سرعا به لوله حاوی محیط انتقالی تلقیح کنیدودریخچال یا یخدان قرار دهید.
*محیط های انتقالی
**کری بلر:این محیط برای انتقال بسیاری از عوامل بیماری زاکاربرد دارد.این محیط نیمه جامد بوده .حمل ونقل ان اسان وپس ازتهیه تا یک سال دردمای محیط قابل نگه داری است(به شرطی که حجم ان کاهش نیافته علائم الودگی وتغییر رنگ دران مشاهده نگردد)
اب پیتونه قلیایی((alkalan peptone water =apwاین محیط را میتوان برای انتقال ویبریو استفاده نمود ولی این محیط نسبت به کری بلر برتری ندارد وفقط درصورت عدم دسترسی به کری بلرباید مورد استفاده قرار گیرد(درصورتی که کشت بیش از 6ساعت اززمان نمونه گیری به تعویق بیفتد نباید ازاین محیط استفاده نمود)محیط فوق دردمای 4تا6ماه قابل نگهداری میباشد.
**سالین گلیسرول بافرهbuffered glycerol saline= bgsاینمحیط برای شیگلا مورد استفاده قرار میگیردوبرای انتقال ویبرو مناسب نمیباشداین محیط مایع بوده لذا درحمل ان باید دقت شود همچنین تا یک ماه پس از تولید قابل استفاده میباشد.
نگهداری:
نمونه های مدفوع حداکثرتا2ساعت دریخچال قابل نگه داری میباشند نمونه هایی راکه نمیتوان به فاصله 2ساعت کشت داد باید در محیط انتقالی قرار داده وسرعا دریخچال نگهداری گردد.
توجه:جهت ازمایشهای شیمیایی(مانند خون درمدفوع )به 50 گرم مدفوع نیاز است.
 مایع مغزی نخاعی( cerebro spinal fluid (csf
جمع اوری مایع مغزی نخاعی توسط پزشک وبه روش پونکسیون نخاعی وبه صورت کاملا استریل انجام میگیرد.
معمولا مایع جهت ازمونهای شیمیایی میکروبیولوژیک انالیز سلولی درسه تاتا چهار لوله جمع اوری میگردد
جهت ازمونهای باکتری شناسی نمونه باید درلوله درپوشدارواستریل جمع اوری گرددلوله ها براساس ترتیب جمع اوری برچسب گذاری میشوند جهت جمع اوری نمونه نیازی به ماده ضد انعقاد نیست زیرا مایع مغذی نخاعی لخته نمیشود مگرانکه نمونه گیری همراه صدمه باشد(نمونه گیری تروماتیک)
الزامات مورد نیاز جهت تهیه مایع مغز نخاعی درجدول 1-3بیان شده است

نمونه باید دراسرع وقت به ازمایشگاه ارسال گردددژنراسیون سلولی درطی 1ساعت اتفاق می افتدلذا حداکثر زمان کاری نباید بیش از1ساعت بطول بیانجامدنقل وانتقال نمونه دردمای اتاق صورت میگیردجهت ازمونهای بیولوژیکی نباید نمونه دریخچال نگه داری گرددازقرار دادن نمونه درمعرض نور خورشید وگرما باید خودداری گردد.در صورت نیاز به حمل نمونه درمسافت طولانی استفاده ازیخدان ضروری است .دراین صورت نمونه تا3 ساعت پایدار میباشدجهت نگه داری طولانی نمونه ابتدا نمونه باید سانتریفیوژ شود وپس ازجداسازی مایع رویی درظرف درپوشدارشیشه ای یاپلی پروبیلین دردمای -70قابل نگهداری است.
جهت مطالعات سیتولوژیک رسوب csf باید بلافاصله پس ازجمع اوری به وسیله سانتریفیوژمخصوص (20دقیقه در180)تهیه وبه ازمایشگاه ارسال میگردد.
مایع سروز
مایعات سروزی مانند مایعات جنبوصفاقی را میتوان دریک لوله جمع اوری وسپس دردرمحل نمونه گیری یا ازمایشگاه به لوله های مختلف وبا حجم های کمتر تقسیم نمود.
قابل ذکر است که نمونه قبل از تقسیم وشمارش سلولی باید کاملامخلوط گردد.edtaضدانعقاد پیشنهادی درخصوص شمارش وافتراق سلولی است.
جهت شمارش وافتراق سلولی نمونه ها تا24ساعت دردمای 2-6قابل نگهداری هستند درخصوص بررسی های میکروبی نمونه باید درظرف استریل جمع اوری گردد.
جهت بررسی های سیتولوژی ممکن است نمونه درحجم های مختلف به ازمایشگاه ارسال گردد.
ولی حجم پیشنهادی 50میلی لیتر است ونیاز به لوله های استریل وماده ضدانعقاد نیز نمیباشد.البته میتوان از هپارین وedtaهم استفاده نمود.
الزامات مورد نیاز جهت تهیه وازمایش برروی مایع سروزدرجدول 2-3 بیان شده است.
جدول 2-3الزامات مورد نیاز جهت تهیه وازمایش برروی مایع سروز
نوع بررسی
ضدانعقاد
حجم مورد نیاز(میلی لیتر)
اندازه گیری پروتئین توتال دهیدروژناز.گلوکزوامیلاز
هپارین یابدون ضدانعقاد
8-5
کشت ورنگ امیزی گرم
Edta
10-8
کشت باکتری اسید فست
Spsیابدون ماده ضدانعقادیا ضدانعقادبدون اثر باکتریوسیدی
50-15
رنگ امیزی pap-بلوک سلولی
بدون ضدانعقاد هپارین یاedta
50-15
 
مایعات سروزی باید در اسرع وقت ودردمای اتاق به ازمایشگاه منتقل شودبررسی های سیتولوژی نیزباید هرچه سریع تر انجام گیردودرصورت نیاز میتوان نمونه رادردمای 4وبدون ماده تثبیت کننده تا چندروزنگهداری نمود.
مایع سینو ویال
حجم نمونه جهت بررسی های ازمایشگاهی بسته به اندازه مفصل ونوع مایع تجمع یافته درمفصل متفاوت است.معمولا حجم 5-3میلی لیتر ایده ال است در مفاصل کوچکتر ممکن تهیه این مقدار میسر نباشدلذا حجم کمتر نیز قابل قبول است.قابل ذکر است که نمونه قبل ازبررسی های ازمایشگاهی باید به خوبی مخلوط گردد.دربعضی ازمراجع ذکر شده که ضد انعقاد لیتیم هپارین وedtaبه دلیل ایجاد کریستال درنمونه یاامکان اشتباه یا کریستالهای پاتولوژیک نباید مورد استفاده قرار گیرد.نقل وانتقالهای نمونه باید دردمای اتاق صورت گیرد.
الزامات مورد نیاز جهت تهیه نمونه مایع سینوویال درجدول 3-3بیان شده است.
جدول 3-3الزاملت مورد نیاز جهت تهیه نمونه مایع سینوویال
 
 
 
 
 
نوع بررسی
ضدانعقاد
حجم موردنیاز(میلی لیتر)
ملاحظات
 
شمارش سلولی وتشخیص افتراقی کریستالها انکلوزیونها
هپارین edta
5-3
برروی حجم کمتر(چندین قطره)نیزقابل انجام است
گلوکز.پروتئین
فلوراید یا بدون ضدانعقاد
5-3
5-3
ترجیحا 8ساعت ناشتایی
C H 50
بدون ضدانعقاد
5-3
درصورت عدم انجام سریع ازمایش منجمد می شود
C3 C4
بدون ضد انعقاد
 
نیازبه میلی لیتر نمونه است
کشت
Sps بدون ضد انعقاد یا ضد انعقاد بدون باکتریوسیدی و باکتریواستاتیکی
5-3
نیاز به لوله استریل است
 
نمونه های دستگاه تنفسی
بهترین زمان جمع اوری نمونه دراکثرعفونتهای تنفیس درطول 3روزاول ایجاد علائم بیماری میباشد.
نمونه ها بسته به عفونت ازقسمت فوقانی وتحتانی دستگاه تنفسی جمع آوری میشوند.
عوامل بیماریزای دستگاه تنفسی فوقانی (ویروسی وباکتریایی) درنمونه های گرفته شده ازقسمت ناژوفانژیال گلووعوامل بیماری زای دستگاه تنفسی تحتانی درنمونه خلط قابل بررسی هستند.
کشت ارگانیسمهای نظیر لژیونلا مشکل است  لذا بهتر است که تشخیص براساس شناسایی انتی ژنهای جدا شده از ادرار باشد.درصورت شک به التهاب حاد اپیگلوت نمونه گیری ازگلو و یا فانژیال نباید صورت گیرد.زیرا استفده ازاین شیوه میتواند سبب انسداد شدید تنفسی شود.
معمولا التهاب اپیگلوت بهوسیله رادیو گرافی گردن صورت میگیردولی عوامل اتیولوژیک ایجادکننده ان ممکن است ازکشت خون هم جداگردند.
*دستگاه تنفسی فوقانی
**نمونه برداری ازگلوولوزه ها
ازبیمارخواسته میشود تادهان خود را باز نمایدوبا ابسلانگ زبان خود رابه پایین فشار دهدبرای نواحی ملتهب واگزوداازچراغ قوه استفاده میشود.سواپ داکرونی والژینات کلسیم راچندین بار برروی نواحی ملتهب واگزودای بیمار میکشیم باید توجه داشت که سواپ باسطح داخلی حفره دهانی تماس پیدانکند.چنانچه سواپ درطی1-2ساعت پس ازنمونه گیری مورد استفاده قرار نگیرد دریک لوله استریل درپوشدارحاوی محیط انتقالی باکتریایی یاویروسی قرار داده میشود(انتهای سواپ که بادست تماس داشته است شکسته میشودودرپوش درجای خود قرار میگیرد)
جهت تهیه گسترش مستقیم با سواپ استریل دیگری به روش ذکر شده نمونه گیری صورت میگیرد.
**نمونه برداری ازانتهای بینی ونازوفارنکس
به وسیله یک سواپ انعطاف پذیر استریل وارد سوراخ بینی شده وازنازوفارنکس نمونه تهیه میشود.سربیمار باید کمی به عقب برده شود.درافراد بالغ سواپ را حدود 5-6سانتی متر وارد بینی کرده تا مطمئن شوید سواپ وارد ناحیه خلفی فارنکس شده است .درهمان وضعیت سواپ راچند ثانیه نگه داشته وبه ارامی بچرخانیدازهر سوراخ بینی دو سواپ گرفته میشود که یکی جهت گسترش مستقیم ودیگری جهت کشت استفاده میگردد.
اسپیراسیون نازوفارنکس
این روش درکودکان ونوزادان ازسواپ راحتتروکارامدتر است با کانتر سیلیکون ترشحات رااسپیره نمایید.
*دستگاه تنفسی نفسانی
روش جمع اوری خلط
یک نمونه خلط مناسب حاوی مواد ترشحی حاصل ازریه ها پس ازسرفه عمیق است (نمونه حاوی اب دهان ترشحات حلق وبینی مناسب نمیباشد)
**زمان نمونه گیری
به دلیل این که تعداد پاسیل سل دفع شده درزمانهای مختلف متفاوت میباشدازمایش یک نمونه خلط برای تشخیص کفایت نمیکندوحتما باید سه نمونه تهیه گردد.برای تهیه نمونه بیمار بایدناشتا باشد.درخصوص تعداد نمونه های جمع اوری شده جهت سایر عوامل باکتریایی یک نمونه کفایت میکند ولی درصورت شک به وجود عوامل قارچی وعفونت مایکو باکتریوم سه نمونه جداگانه صبح گاهی مناسب است.
نمونه اول:دراولین مراجعه بیمار به واحد درمانی تهیه میگرددوظرف جهت نمونه گیری دوم نیز تحویل داده میشود.
نمونه دوم :خلط صبح گاهی که بیمار قبل ازبرخواستن ازجای خودوبه صورت ناشتا درمنزل تهیه میگردد
نمونه سوم :خلط صبحگاهی  که همزمان بامراجعه بیمار برای تحویل نمونه دوم ازبیمار گرفته میشود.
نمونه باید درظرف دهان گشاد ازجنس پلاستیک قابل سوختن شفاف ومحکم باقطرحدود7-5سانتی متر جمع اوری گردد(نمونه داخل ان از نظرمقدار وکیفیت قابل رویت بوده وهمچنین به راحتی سوزانده ومعدوم گردد)جهت جلوگیری ازنشت خلط ازداخل ظرف به بیرون باید ازظرف درپیچ دار استفاده گردد(بارعایت اصول استریلیزاسیون)
نحوه نمونه گیری
بیمار ناشتا درفضای بازابتدا یک نفس عمیق کشیده وبا سرفه های عمیق خلط رادرون ظرف(درحالی که ظرف نزدیک لبهای بیمارقرار دارد)تخلیه میکند.سپس درب ان رابسته ودرکیسه نایلونی قراربدهد.بهتر است حجم خلط حدود 3-5 میلی متر باشد.
درصورتی که بیمار باسرفه کردن نتواندبرای انجام ازمایش نمونه خلط بدهد باید به روش زیر عمل کند:
بیمار روی تخت معاینه طوری بخوابد که صورت اوروبه پایین بوده وسر او پایینتر ازسینه قرار گیرد.سپس پس ازدم عمیق نفس خود را نگه داشته با یک بازددم محکم خلط خود راخارج میکند این عمل باید تا تهیه نمونه کافی ادامه یابد.
نگهداری :باید نمونه هرچه سریعتر به ازمایشگاه ارسال گردددرغیر اینصورت درجای خنک ترجیحا یخچال نگهداری گردد.
**همه نمونه های تنفسی غیر ازخلط باید درمحیط کشت انتقالی مناسب باکتری هاوویروس ها منتقل گردد.
**نمونه های باکتریایی تا مدت 24ساعت دردمای محیط وویروسها درمحیط انتقالی مناسب دردمای 4-8قابل انتقال هستند.
جمع اوری نمونه چشم :
سواپ ها وگسترش قرنیه وملتحمه نمونه های معمول جهت تشخیص کونزکتیویت حاد ناشی ازعوامل باکتریایی وویروسی میباشند.تمام نمونه های گرفته شده ازترشحات قرنیه وملتحمه باید ازنظر اینکه ازچشم چپ یا راستتهیه شده برچسب گذاری گردند.جهت جمع اوری این نمونه ها باید شرایط استریل رعایت گردد.قبل ازنمونه برداری ازبیمار نباید دارو یاقطره ای استفاده کرده باشد.قابل ذکر است که نمونه برداری ازتراشه  های قرنیه باید توسط پزشک متخصص انجام گیرد.
روش جمع اوری سواپهای ملتحمه
مراحل جمع اوری سواپ های ماتحمه بدین صورت است:
1-پوست اطراف چشم رابا یک ماده ضدعفونی کننده ملایم تمییز کنید
2-سواپ استریل الژینات کلسیم یا نخی را درسرم استریل مرطوب کرده وبه طوردورانی روی ملتحمه بمالید.
3-سواپ رادرلوله درپیچ دارحاوی محیط انتقالی مناسب قرار دهید.
4-برروی لوله مذکور علاوه برنام بیمار نوع نمونه وزمان جمع اوری نمونه نیز باید ذکر گردد.
5-ازسواپ ملتحمه نیز دو گسترش برروی یک لام تهیه میشود .این کاربهتر است درمحیط نمونه گیری انجام  از شود.جهت شناسایی کلامیدیامهم است که گسترش هادرمحل نمونه برداری وقبل انتقال تهیه شود.گسترش ها برچسب گذاری شده ودر دمای یخچال نگهداری شده یامنجمدگردند.
نقل وانتقال نمونه
نمونه جهت شناسایی باکتری های پاتوژن دردمای محیطدرمحیط انتقالی مناسب انتقال داده میشوند
نمونه جهت شناسایی ویروسهای پاتوژن دردمای 2-8درمحیط انتقالی مناسب انتقال داده می شوند.
 گسترش های تهیه شده درهوای خشک شده ودردمای محیط درجعبه لام منتقل میشوند.
تهیه نمونه جهت کشت خون
ضروری است دقت بیشتری جهت ضدعفونی کردن محل نمونه گیری صورت گیرد.ابتدا موضع راباالکل 70 %تمیزکرده وسپس با محلول povidne-iodine1%-10(باکلر هگزیدین گلوکونات)ضدعفونی شده وپس ازخشک شدن موضع مجددا جهت حذف یدوکلرهگزیدین یاالکل تمیز میگردد.
کلرهگزیدین گلوکونات چهت نوزادان دو ماهه وبزرگتروهمچنین بزرگسالان دارای حساسیت به یدپیشنهاد میگردد.به دنبال خونگیری خون باید درعرض یک دقیقه به محیط کشت مورد استفاده قرار میگیرد.درصورتی که ترشحی مشهود نباشدباسواپ نازک به اندازه 2-3سانتیمتردرون مجراوارد شده وقبل ازبیرون اوردن درمجراچرخانده میشود.
درصورتی که ازمایش باتاخیر انجام گیردسواپ باید درمحیط انتقالی قرار گیرد.
نمونه برداری ازدهانه رحم –ترشحات واژن
جهت نمونه گیری  ابتدا سرویکس با کمک اسپیکولوم که با اب گرم مرطوب شده مشاهده میشود.(بدون استفاده ازموادlubricant)قبل ازنمونه گیری بایدتمامی ترشحات ازداخل دهانه رحم پاک شود.بایک سواپ استریل تاحدود 2-3سانتیمتر داخل واژن فرو کرده وچند ثانیه درمحل چرخانده میشودتاترشحات جذب سواپ گرددسپس بدون تماس باسطح واژن خارج شده ودرون لوله درپوشدار استریل قرار میگیرد.سواپ سریعا درمحیط کشت مناسب کشت داده شودویا به کمک محیط انتقالی به ازمایشگاه انتقال پیدا میکند.جهت تهیه گسترش سوا پ استریل دیگری به روش ذکر شده نمونه گیری صورت میگیرد.
ترشحات واژن توسط اسپیکولوم(بدون مواد lurbricant)وسواپ استریل ازفورنیکس خلفی گرفته  میشود.نمونه با سه سواپ گرفته میشودیکی راجهت تهیه گسترش مرطوب درلوله درپوشدارمحتوی سرم فیزیولوژی استریل قرارداده ودوتای دیگر جهت کشت وگسترش مستقیم مورد استفاده قرار میگیرد.
درصورت مشکوک بدن به نایسریانمونه پس ازتهیه سریعا دردمای اتاق به ازمایشگاه منتقل میشود.
سواپ های الژینات کلسیم وبعضی سواپهای پنبه ای مهارکننده نایسریا بوده لذا بهتر است ازسواپ داکارون یاریون استفاده شود.
جمع اوری نمونه ضایعات پوستی
دراکثر ضایعات پوستی تشخیص ممکن است براساس مشاهده ظاهری وتاریخچه بیمارونه های تشخیصی صورت گیرد.درمشاهده ظاهری ضایعه نکات مهمی ازقبیل نوع ضایعه پوستی (اریتراتوس.ماکولار.پایولار.وزیکولار.بولوس پتشیال.پورپوریک وغیره )ونحوه پراکندگی اناتومیک ضایعه (مرکزی محیطی منتشره)باید درنظر گرفته شود.
درمواردیباتشخیص غیرمعمول نادرست ونادرممکن جمع اوری نمونه هاازراشها یاضایعات پوستی نیاز باشد.
درمواردی راشهای وزیکولارنمونه ها جهت بررسی میکروسکوپی وکشت نمونه مستقیما ازوزیکولها تهیه میگردد.درخصوص سایرضایعات اگزانتوماتو(ماکولار یاپاپولار)ممکن است تشخیص بیشتربر پایه سایر روشهانظیر کشت خون وسرولوژی صورت گیرد.
درموارد مشکوک به انتراکس پوستی یا ضایعات خیارکی ممکن است نمونه ها اززخم های پوستی وهمچنین نمونه برای کشت خون تهیه گردد.
روش جمع اوری
راشهای وزیکولو-پوستولار(جهت تشخیص عفونت های ویروسی)
زخم یا وزیکول تازه رسیده رابااتانول 70%تمییزنمایید.
وزیکول:سوزن توبرکولین باسوزن 26-27درحالی که سر سوزن ان به سمت بالا قرار دارددرپایه وزیکول وارد کنید.
امیع رااسپیره نموده وسریعا وبا دقت به داخل ظرفحاوی 1-2میلی متر محیط انتقال ویروسی تخلیه کنید(یک بارسرنگ رابامحیط انتقالی شست وشو دهید)
زخم:پوسته زخم رابالا اورده وبا کمک سواپ استریل داکرونی برروی پایه زخم بمالید(سواپ الژینات کلسیم نباید استفاده شود)سپس سواپ به سرعت درظرف حاوی محیط انتقالی قرار میگیرد.
تهیه گسترش :باید زخم به وسیله اسکالیل یاکورت تراشیده شود.وسوسپانسیونی ازضایعات درروتاسه قطره برروی لام بگذارید پس ازخشک شدن درهوا دراستون سردفیکس کنید.
نمونه کبره
**به وسیله لاتست وفورسپس یکبار مصرف کبره هاراازمحل خودش جدا کنید.
**5-10لایه کبره رابرداشته ودرظرف پلاستیکی پیچ دار قرار دهید.
**اگر مشکوک به انتراکس جلدی هستیدمایع وزیکولی زیر محل زخم نمونه تشخیصی بهتری نسبت بهتکه های زخم میباشد.
اسپیراسیون ابسه
**اسپیراسیون ابسه فقط باید توسط پزشک صورت گیرد.
**پوست روی ابسه /خیارک بوسیله ایزوپروپیل الکل 70 %ضذعفونی شده ومایع بوسیله اسپیراسیون توسط سرنگ استریل جمع اوری میگردد.
**نمونه رابوسیله اسپتیک به لوله استریل حاوی محیط انتقالی منتقل کنید.
انتقال نمونه
نمونه ها جهت بررسی باکتریولوژیک باید درمحیط استوارت یاامیس وسسواپ های مشکوک به عوامل ویروسی درمحیط انتقالی ویروس منتقل گردد.
درصورتی که نتوان نمونه هاراتا مدت 2ساعت بررسی کردنمونه های باکتریایی به مدت 24 ساعت دردمای محیط قابل نگهداری هستند.نمونه ها جهت جداسازی عوامل ویروسی  درمحیط انتقالی مناسب دردمای 4-8قابل نگهداری بوده ودراسرع وقت باید به ازمایشگاه منتقل گردد.
نگهدارنده هاضدانعقادها ومواد افزودنی
مواد نگهدارنده جهت نمونه های خون ادرار مغزاستخوان مدفوع ومایعات بدن استفاده میگردند
*ضدانعقادهای رایج جهت نمونه خون
ضدانعقادهای رایج مورد استفاده جهت نمونه خون شامل مواردزیر است :
**اتیلن دی امین تترا استیک اسید((edta سیترات سدیم هپارین سدیم پلی سولفانات (sps)فلوراید سدیم واسید سیترات دکستروز((acdمیباشد.
اتیلن دی امین تترا استیک اسید((edtaکه به اشکال نمک های سدیم وپتاسیم ولپتیم موجود است مورد استفاده ان دربخشهای خون شاسی بیوشیمی وبانک خون میباشد.جهت شمارش سلولهای خونی وتشخیص افتراقی نمک پتاسیک ان توصیه میگردد.
**سیترات سدیم جهت ازمونهای انعقادی وسرعت رسوب گلبولی کاربرد دارد.
**هپارین به فرم نمک های لیتیم وسدیم دراندازه گیری بسیاری ازپارامترهای خون وبررسی های ایمونو لوژیک به همراه ازمون مقاومت گلبولی کاربرد دارد.
**فلورایدسدیم جهت اندازه گیری گلوکزکاربرد دارد.
**سدیم پلی سولفانات به عنوان ضدانعقادجهت شیشه های کشت خون استفاده میگردد.
**اسید سیترات دکستروزبه عنوان ماده ضدانعقاد درکیسه های خون درانتقال خون کاربرد دارد.
نگهدارنده هادرخصوص نمونه های ادرار ومدفوع
انواع نگهدارنده ها درخصوص ادرار ومدفوع به شرح زیر میباشد:
**جهت کشت ادرار وکلنی اسید بوریک مناسب میباشد.با استفاده ازنگدارنده نمونه ادرار تا 24ساعت دردمای اتاق جهت بررسی های باکتریولوژیک قابل نگهداری است.
**نمونه مدفوع جهت کشت عوامل باکتریایی رادرصورتی که نتوان سریعا به ازمایشگاه ارسال نمود تا2ساعت دردمای 4قابل نگهداری است درغیر اینصورت میتوان نمونه هارا درمحیط های نگهدارنده وانتقالی نظیراستوارت امیس وکری بلر منتقل نمود.
دربعضی مواقع میتوان بااظافه نمودن زغال به استوارت وامیس اسید های چرب موجود درسواپ های پنبه ای که بازدارنده ازارگانیسم های سخت رشدنظیر نایسریا گونوره وبوردتلاپرتوسیس میباشدراجذب نمود.
**مدفوع ازنظرتوکسین کلستردیوم دیفیسیل باید بدون مواد نگهدارنده جمع اوری گرددواین نمونه تا48ساعت دردمای 4قابل نگهداری استدرصورت تاخیربیشترنمونه باید دردمای -70نگهداری گردد.
**نگهدارنده مناسب برای تخم انگل تروفوزیت وکیست تک یاخته فرمالین 10%پولی وینیل الکل وسدیم استات فرمالین ((sodium acetate formalin=safاست.
مواد ضدانعقاددربررسی های میکروبیولوژی
جهت جلوگیری از ایجاد لخته درنمونه های خون مغز استخوانذومایع سینو ویال ازمواد ضد انعقاداستفاده میشود.باند شدن  میکرو ارگانیسم هابه لخته شناسایی انها رامشکل میسازدلذا استفاده ازضدانعقادضروری میباشد .انتخاب نوع وغلظت ضدانعقاد به دلیل اثر ضدمیکروبی بعضی از انها ازاهمیت زیادی برخوردار است.
**سدیم پلی انتول سولفات(sps)معمولترین ضدانعقاد مورد استفاده جهت نمونه های میکروبی میباشد.
غلظت مورد استفاده نبایدبیش از025/0(وزنی /حجمی)باشد.گونه های نایسریا وبعضی باکتری های بی هوازی به غلظتهای بالای سدیم پلی انتول سولفات حساس هستند.نسبت نموه به ضدانعقاددرلوله باسایز بزرگ جهت نمونه بزرگسالان وکوچک جهت نمونه اطفال وهمچنین جهت مقادیرکم ارگانیسم درنمونه های مغز استخوان ومایع سینو ویال موجودباشد.
**هپارین دیگر ماده ضدانعقادمتداول میباشدواغلب جهت کشت ویروسی وجداسازی گونه مایکوباکتریوم ازخون مورد استفاده قرار میگیرد.البته هپارین مهارکننده رشد باکتری های گرم مثبت وقارچهاست.
سیترات سدیم وedtaجهت نمونه های میکروبیولوژیک نباید مرد استفاده قرار گیرد.
نگهداری نمونه
درصورتی که نتوان نمونه هارا دراسرع وقت پس ازدریافت نمونه مورد بررسی قرار دادباید انهارادرشرایط مناسب نگهداری نمود.دمای متفاوت مورد استفاده دمای اتاق 22دمای یخچال 4دمای بدن 37دمای فریزر(20-.70-)میباشدکه بسته به نوع محیط انتقالی درصورت استفاده وعامل اتیولوژیک عفونت متفاوت است.
بعضی نمونه هامانند ادرار مدفوع نمونه جهت بررسی عوامل ویروسی خلط سواپها به غیرازعوامل بی هوازی وسایل خارجی نظیر کانتر رامیتوان دردمای 4نگهداری نمود.
**پاوژن هایی که به سرماحساسند باید دردمای اتاق نگهداری شونداین عوامل ممکن است درنمونه هایی که حاوی باکتری های بی هوازی بوده وهمچنین دراکثرمایعات استریل بدن  نمونه های زنیتال سواپ گوش وچشم نیزموجود باشند.
**سرم جهت بررسی های سرولوژیک تایک هفته دردمای 20-قابل نگهداری میباشد.
**نگهداری طولانی مدت نمونه هایابافت هادردمای 70-صورت میگیرد.
**مایع مغزی نخاعی چنانچه سریعا مورد بررسی قرار نگیرد تا6ساعت دردمای 35درجه قابل نگهداری است
جدول 4-3شرایط نگهداری نمونه های مختلف رانشان میدهد.
جدول 4-3شرایط نگهداری نمونه
 
 
دمایc4
دمای اتاق22-26
نوک کانتر((iv
ابسه زخم ضایعه
مایع مغزنخاعی جهت شناسایی ویروس
مایعات بدن
گوش خارجی
مایع مغزنخاعی جهت شناسایی باکتری
مدفوع (بدون نگهدارنده)
گوش داخلی
مدفوع جهت توکسین کلستر دیوم دیفیسیل تا3روز(بیشتراز3روز دردمای70-)
مدفوع(یاماده نگهدارنده)
خلط
تناسلی
ادرار(بدون نگهدارنده)
بینی نازوفارنکس گلو
 
بافت
 
ادرار(یاماده نگهدارنده)
موارد رد نمونه
موارد رد نمونه بهشرح زیرمیباشد:
**عدم همخوانی اطلاعات برگه درخواست ازمایش وبرچسب روی نمونه
**استفاده ازمحیط انتقالی نامناسب
**جمع اوری نمونه درظرفی که دارای نشت است
**نمونه ناکافی
**زمان انتقال بیش از2ساعت درنمونه های بدون مواد نگهدارنده
**انتقال نمونه دردمای نامناسب
**خشک شدن نمونه
**دریافت نمونه درمحلول فیکساتیونظیر فرمالین (نمونه مدفوع مستثنی هستند)
**درخواست کشت بی هوازی برروی نمونه هایی که باکتری های بی هوازی فلور طبیعی انهاست(مثل واژن دهان)
**نمونه حاصل ازکانتر فولی
**بیش از یک نمونه یایک منشاازیک مریض درهمان روز(به غیر ازموارد کشت خون)
**نمونه سواپ یادرخواست های متعدد برای ارگانیسم های مختلف
**نمونه خلط که دررنگ امیزی گرم کمتر از25 سلول سفید وبیش از 10سلول اپیتلیال دربزرگنمایی پایین داشته باشد
 
 
فصل چهارم
مدیریت ارجاع نمونه درازمایشگاه
مقدمه
باتوجه به گستردگی ازمایشها وتنوع روشها ونیاز روزافزون به ازمایشهای تخصصی نیازبه انجام این نوع ازمایشها ازطرف مسئولین فنی احساس میگردد.ازطرفی انجام تمام ازمایشها دریک ازمایشگاه حتی مراکز تخصصی به دلیل عدم صرفه اقتصادی امکان پذیر نمیباشدولذاارجاع نمونه هابه ازمایشگاه های دیگریک ضرورت است.براین اساس ازمایشگاه مرجع سلامت به منظور حفظ حقوق بیماران وبالابردن سطح کیفیت  وجلوگیری ازروابط صرفا اقتصادی اقدام به مطالعه وتدوین الزامات ارجاع نمونه های بالینی که درادامه بیان میگرددنمود.
بنا به ضرورت های فوق هرازمایشگاه موظف است یک روش اجرایی مستند وموثر جهت ارزیابی وانتخاب ازمایشگاههای مرجع ومشاور برای مواقع لزوم درتمامی زمینه هااعم از هیستوپاتولوژی سیتو لوژی وازمایشات بالینی داشته باشد.
ازمایشگاههای انتخاب شده باید توانایی لازم را برای براوردن نیازهاداشته باشند وروشهای اجرایی مناسب برای فرایندهای قبل ازازمایش انجام ازمایش وپس از انجام ازمایش رابکار گیرند.
ازطرفی ازمایشگاههای ارجاع باید دارای روشهای مدون برای تعریف چگونگی ارتباط با ازمایشگاههای ارجاع کننده باشد.
بنابراین بایستی درصورت وجود ارتباط بین ازمایشگاههای ارجاع یا ارجاع کننده این ارتباط باتدوین قرارداد شفاف باشد
معیارهای انتخاب ازمایشگاه ارجاع
مسئول فنی ازمایشگاه ارجاع دهنده قبل ازهرگونه عقد قراردادبایستی معیارهای انتخاب ازمایشگاه ارجاع رابراساس نیاز تدوین کرده وبراساس این معیارها ارزیابی های لازم رادراین مورد انجام دهد.
این معیارها میتواند درحیطه کیفیت خدمات ازمایشگاهی کارایی ارائه خدمات توسط ازمایشگاه ارجاع وهزینه اثربخشی قرار دهد.مسئول فنی ازمایشگاه ارجاع دهنده بایستی ارزیابی مذکور به شکل یک فرایندپیوسته ودردوره های زمانی مشخص انجام دهدوتمامی سوابق ارزیابی را نگه داری نماید.
جهت اطمینان ازکیفیت خدمات ازمایشگاه ارجاع وتوانایی ارائه این خدمات قبل ازعقدهرگونه قرارداد واجرای فرایندارجاع ازمایشگاه ارجاع کننده بایستی ازکیفیت خدمات ازمایشگاه ارجاع توانایی درارائه خدماتتوسط این ازمایشگاه ارجاع اطمینان حاصل نماید.
نکات مهم درمورد نحوه تدوین قراردادارتباط با ازمایشگاههای ارجاع یا ارجاع کننده
دراین قرارداد بایدنکات زیرمورد توجه قرارگیرد:
*دو طرف قرارداد که عبارت ازازمایشگاه ارسال کننده وارجاع هستند باید بهطور دقیق همراه با ادرس مشخص گردند.
*نحوه کسب اطمینان ازنتایج ازمایش درازمایشگاه ارجاع ونحوه دسترسی ازمایشگاه ارجاع دهنده به این مدارک مکتوب گردد.
دراین خصوص باید نحوه کنترل کیفی انواع ازمایشهایی که توسط ازمایشگاه ارجاع صورت میگیردمشخص ونحوه دسترسی ازمایشگاه ارسال کننده به انها تعیین گردد.
*نحوه وشرایط انتقال نمونه هاومسئول یامسئولین ان درتمام مسیر انتقال مشخص باشدوردقراداد مسئولیت مفقودشدن نمونه یاازبین رفتن ان به طور اشکار قیدگردد.
*معیارهای ردنمونه ازطرف ازمایشگاه ارجاع مشخص گردد.
*زمان مورد انتظاربرای اماده شدن نتایج به طورجداگانه برای تمام ازمایشات درخواستی وباتوجه بهزمان چرخه کاری تعیین گردد.
*شرایط نگهداری نمونه ها پس ازارسال وپس ازانجام ازمایشات ومسئولیت هر یک ازازمایشگاهها دراین موردبه طورمشخص ذکرگردد.
*شرایط ارسال پاسخ ومدت زمان بایگانی گزارشهای دریافت شده ازازمایشگاه ارجاع مشخص گردد.
*نحوه ثبت مشخصات بیماران نمونه های ارسالی ونوع ازمایشهای درخواستی مشخص گردد.
شرایط نگهداری نمونه هاعلل ردنمونه وشرایط انتقال نمونه به طور مبسوط درابتدای این فصل (بخش نمونه گیری )بیان گردیده است
*شرایط مورد توافق مالی با ذکرجزئیات نیز باید درقرارداد درج گردد.
لازم به ذکر است که درهرصورت مسئولیت قانونی گزارش این نوع درخواستها باازمایشگاه ارسال کننده (یاپذیررش دهنده) است
درزمان تدوین قراردادازمایشگاههای ارجاع وارجاع کننده بایستی توجه به این نکته مهم داشته باشندکه هردوطرف شرایط وصلاحیت پذیرش وانجام ازمایشات ارجاعی را به ویژه درخصوص ازمایشهای سیتولوژی پاتولوژی ژنتیک و...راداشته باشند.
چگونگی ثبت سوابق
درخصوص نحوه ثبت سوابق مربوط به قرارداد ارتباط با ازمایشگاههای ارجاع لازم است که سوابق قابل نگهداری تعریف شده مدت زمان وچگونگی نگهداری سوابق مربوطه مشخص وتعریف شوند .
بسته بندی وانتقال نمونه هاوهمچنین الزامات ازمایشگاه ارجاع وارجاع دهنده ازسرفصل های مهم دیگری است که برای توضیحا تبیشتر دراین زمینه میتوانیددرادامه بحث تحت عنوان الزامات ارجاع نمونه های بالینی که توسط ازمایشگاه مرجع سلامت تدوین گردیده است مطالعه نمایید.
الزامات ارجاع نمونه های بالینی
1-مقدمه
بسیاری ازاوقات بخشی از نمونه های پذیرش شده درازمایشگاه ها برای انجام ازمایش به ازمایشگاه دیگری که تحت عنوان ازمایشگاه ارجاع یاreferral laboratoryنامیده میشودارسال میگردد.
ارجاع نمونه هاوارتباط ازمایشگاه ارجاع دهنده با ازمایشگاه ارجاع بدون درنظر گرفتن بعد مسافت بین دو ازمایشگاه (گاه ازکشوری به کشور دیگر)باید ازاصول وضوابط مشخصی پیروی نمایددرحال حاظر دربرخی موارداین ارتباط به یک رابطه صرفا تجاری تبدیل شده وتوجه کمتری نسبت به کیفیت وایمنی میشود.
درروند ارجاع یکی ازمهمترین فرایند هایی که میبایست مد نظر گرفت مدیریت نمونه است که شامل کلیه اقدامات جهت حفظ تمامیت وکیفیت نمونه اززمان جمع اوری وطی مراحل نگه داری وانتقال نمونه است .رعایت اصول ایمنی وامنیت زیستی حین انتقال نمونه بسیار حائز اهمیت میباشد.مدیریت فرایند پس ازانجام ازمایش ونحوه گزارش دهی وارسال نتایج ونگهداری سوابق مربوط در ازمایشگاه ارجاع وازمایشگاه ارجاع دهنده نیز بایست براساس ضوابط مشخصی انجام گیرد.
اطمینان ازکیفیت انجام ازمایش درازمایشگاه ارجاع بحث مهم دیگری است وارزیابی عملکرد ازمایشگاه ارجاع بی شباهت به ارزیابی الزامات سیستم کیفیت دریک ازمایشگاه نمیباشد.
این دستورالعمل وظایف ازمایشگاهها رادرروند ارجاع نمونه نسبت به یکدیگروهمچنین درقبال بیمار وسلامت وایمنی جامعه مشخص میکندوبه منظوراشنایی باالزامات ومقررات مربوط به ارجاع ازمایشها وازمایشهای ارجاع تدوین شده است .ورعایت مندرجات ان ازسوی مسئولین فنی وکارکنان ازمایشگاه ارجاع دهنده وارجاع برای بهبود روند ارجاع ازمایشها ضروری است.
2-معیارهای انتخاب ازمایشگاه ارجاع
مسئول فنی ازمایشگاه ارجاع دهنده مسئول انتخاب ازمایشگاه ارجاع ولذا ارزیابی نحوه ارائه خدمات دران میباشد.این ارزیابی میتواند به روشهای مختلف صورت گیرد.درنهایت ازمایشگاه ارجاع دهنده میبایست ازانطباق عملکردهای ازمایشگاه ارجاع با استانداردهای جاری ازمایشگاههای بالینی وصلاحیت ان ازمایشگاه درانجام ازمایشهای انجام شده اطمینان حاصل نماید.
معیارهای انتخاب ازمایشگاه ارجاع عمدتا درسه حوزه قرار میگیرند:
الف)کیفیت خدمات ازمایششگاه ارجاع
ب)کارایی ارائه خدمات توسط ازمایشگاه ارجاع
پ)هزینه اثربخشی
2-1-کیفیت خدمات ازمایشگاه ارجاع
مسئول ازمایشگاه ارجاع دهنده باید ازکیفیت عملکردازمایشگاه ارجاع اطمینان حاصل نماید.به این منظور میبایست ابتدا هنگام انتخاب وبعد ازان بهطور مستمرازمایشگاه ارجاع رامورد ارزیابی قرار دهد.این ارزیابی به طرق مختلف ممکن است انجام گیرد.به عنوان مثال:
2-1-11بهره گیری ازنظرات دریافت کنندگان خدمات مانند بیماران وپزشکان ویا سایرازمایشگاههایی که نمونه های خودرابه ان ازمایشگاه ارسال میکنند .
2-1-2-ارسال نمونه های کنترل بامقادیر مشخص درنوبت های متعددبه ازمایشگاه ارجاع وارزیابی ومقایسه نتایج بدست امده.
2-1-3-ارسال بخشی از یک نمونه به یک ازمایشگاه مرجع یامورد اعتماد دیگربطور همزمان وقایسه نتایج بدست امده.
یاداوری 1-درصورتی که ازارسال نمونه برای اطمینان ازعملکرد ازمایشگاه ارجاع استفاده شود ازمایشگاه ارجاع دهنده بایدملاحظات لازم رابرای اعتبارروش بعمل اورد(مثلااطمینان ازپایداری نمونه ای که ارسال میکند)
2-1-4-ارزیابی نتیجه شرکت ازمایشگاه ارجاع دربرنامه معتبرارزیابی خارجی کیفیت
2-1-5-بازدید ازازمایشگاه ارجاع وبررسی روند وسوابق فعالیت مرتبط (ارزیابی سیستم کیفیت درازمایشگاه ارجاع)
ممیزی یا بررسی یکی ازبهترین وجامعترین روشهای ارزیابی کیفیت خدمات درازمایشگاه ارجاع میباشد.ازمایشگاه ارجاع درصورت درخواست ازمایشگاه ارجاع دهنده باید اجازه بازدید ازنحوه انجام خدمات رادرمحل ازمایشگاه بدهد.
این ارزیابی میتواند شامل همه یاقسمتی ازمواردزیرباشد:
2-1-5-1-تسهیلات وامکانات
شامل فضای فضای فیزیکی .تاسیسات نظافت عمومی
2-15-2-کارکنان
درازریابی صلاحیت مسئول فنی کارکنان ومشاوران ازمایشگاه ارجاع گواهینامه هاوسوابق اموزشی درزمینه بکارگیری تکنیکهای خاص ازمایشگاهی میتواند مورد ارزیابی قرارگیرد.
2-1-5-3-تجهیزات
الف)ازتناسب تجهیزات باازمایشاتی که انجام میشودودامنه عملکرد وحجم ازمایشهای پذیرش شده باید اطمینان حاصل شود
ب)برنامه مدون مربوط به سرویس نگه داری وکنترل کیفی دوره ای تجهیزات باید موجود بوده وسوابق مربوط به این برنامه هابایدموردارزیابی قرارگیرد.
2-1-5-4-روشهای اجرایی انجام ازمایش وهمچنین روشهای اجرایی قبل وبعد ازانجام ازمایش میباید بهحدکفایت تعریف ومکتوب شده وبه کارکنان مرتبط تفهیم گردیده باشد.
2-1-5-5-فعالیت هاوبرنامه های کنترل کیفیت انجام ازمایش
سوابق مربوط به انجام برنامه کنترل کیفی داخلی درازمایشگاه ارجاع میبایست مورد ارزیابی قرارگیرد شامل :
الف)اطمینان ازکیفیت ومناسب بودن موادمعرفها وکیتهای مورد استفاده درانجام ازمایش
ب)بکارگیری روشهای صحیح وموردتاییدجهت انجام ازمایش
پ)استفاده ازکنترلهای مناسب به تعداد مناسب به تعدادکافی درهرسری کاری
ت)سوابق ثبت نتایج مربوط به کنترل های مورد استفاده درهرسری کاری
ث)مشخص ومکتوب بودن نحوه تفسیر نتایج کنترل کیفی داخلی واستفاده ازان جهت رفع خطاهای ازمایشگاهی
2-1-5-6-شرکت ازمایشگاه ارجاع دربرنامه ارزیابی خارجی کیفیت
الف)ازمایشگاه ارجاع باید سوابق شرکت دربرنامه ازمون مهارت حرفه ای ارزیابی خارجی کیفیت درزمینه های مرتبط رانگهداری وارائه نماید.
ب)ازمایشگاه ارجاع بایدبرنامه مستندی برای بازنگری وتفسیر نتایج ازمون مهارت حرفه ای ارزیابی خارجی کیفیت داشته وسوابق اقدامات اصلاحی انجام شده درجهت رفع خطاهای کشف شده ازاین طریق موجود باشد.
پ)چنانچه ازمایشگاه ارجاع دربرنامه اعتباربخشی داوطلبانه شرکت نمایداطلاعات مربوط به این برنامه هاوگواهی مربوط که توسط مراکز نظارتی معتبرصادرشده بایددردسترس وقابل ارائه باشد.
2-1-5-7-بررسی سوابق نظرسنجی ازسایرمشتریان ازمایشگاههای ارجاع دهنده و...)
چنانچه ازمایشگاههای ارجاع دهنده متعددی نمونه های خود اربه ازمایشگاه ارجاع ارسال نمایند.بایدفهرستی ازازمایشگاههای ارجاع دهنده ودرصورت نظرسنجی ازانها سوابق نظرسنجی های انجام شده مورد ارزیابی قرارگیرد.
2-1-5-8-مستندات
کلیه مستندات مربوط به مواردفوق ازجملهسوابق اموزشی کارکنان سوابق کنترل ونگهداری تجهیزات سوابق فعالیت های کنترل کیفی داخلی وخارجی وهمچنین سوابق مربوط به ثبت خطاهاو مواردعدم انطباق واقدامات انجام شده درجهت برطرف نمودن خطاها بایددرازمایشگاه ارجاع موجود بوده ودرصورت درخواست به ازمایشگاه ارجاع دهنده ارائه گردد.
2-1-5-9-دریافت لوح کیفیت ازمایشگاه مرجع سلامت
دریافت لوح کیفیت توسط ازمایشگاه ارجاع نشاندهنده پایبندی ان ازمایشگاه به حداقل استانداردهای حرفه ای ازمایشگاهی است ومیتواند معیار خوبی برای اطمینان ازعملکردازمایشگاه محسوب گردد.
2-1-5-10-سوابق ارزیابی بعمل امده ازازمایشگاه توسط ادارات امورازمایشگاه ها
سوابق گزارشات ممیزی انجام شده ازازمایشگاه ارجاع توسط ممیزین ادارات امور ازمایشگاههای دانشگاه متبوع میتوانددرارزیابی نحوه ارایه خدمات توسط ازمایشگاه ارجاع بسیار کمک کننده باشد.
یاداوری 2-اگرچه انجام ارزیابی برای کسب اطمینان ازکیفیت خدمات ازمایشگاهی ارجاع الزامی میباشد.اما بدیهی است نحوه ارزیابی میبایست مورد توافق طرفین قرارگیرد
2-2کارایی ارایه خدمات توسط ازمایشگاه مرجع
ازمایشگاهی که برای انجام ازمایش ازازمایشگاه دیگر نمونه دریافت میکندبایدبتواندکارایی خودرادرانجام این امرنشان دهد.مواردی که درارزیابی کارایی ازمایشگاه میبایست مدنظرقرارگیردمیتواندشامل دامنه ازمایشهایی که ازمایشگاه ارجاع انجام میدهدشیوه انتقال نمونه(درمواردی که انتقال نمونه هابه عهده این ازمایشگاه است)زمان چرخه کاری (around-timeturnیاtat)تسهیلات ویژه برای ارائه نتایج  مثلا ارائه بصورت الکترونیک ونحوه تفسیر وگزارشدهی نتایج ازمایش میباشد.
ازمایشگاه ارجاع دهنده پس ازبررسی مواردفوق وباتوجه به تناسب کیفیت وکارایی خدمات ارائه شده با نیازهای خاص ان ازمایشگاه تصمیم به عقدقراردادباازمایشگاه ارجاع میگیرد.
2-2-1-دامنه ازمایشهایی که ازمایشگاه ارجاع انجام می دهد
2-2-1-1-هرازمایشگاه قبل از انتخاب ازمایشگاه ارجاع بایداهداف طیف کاری خودرامشخص نموده وبراساس دامنه کاری مورد نظربه تنوع خدمات ارائه شده توسط ازمایشگاه ارجاع به عنوان یکی ازازمایشگاه ارجاع توجه نماید.ازمایشگاه ارجاع دهنده برای پوشش دادن تمام تمام ازمایشات ممکن است به چندازمایشگاه ارجاع نیاز داشته باشد.
2-2-1-2-ازمایشگاههای ارجاع ممکن است برای تکمیل ازمایشهای ارجاعی خود مجبوربه ارجاع نمونه به ازمایشگاههای دیگر باشنداگرازمایشگاه ارجاع بعضی ازمایشات خود رابه ازمایشگاه دیگری ارجاع میدهد ان ازمایشگاه باید مشخص وصلاحیتش مورد تایید بوده ونام ازمایشگاه درسوابق مربوطه ثبت شودوازمایشگاه ارجاع دهنده اولیه ازاین امرکاملااطلاع داشته باشد.
2-2-2 زمان چرخه کاری (tatیاturn –around-time)
اگرچه زمان جوابدهی ازمایشات مختلف متفاوت است ولی درهرحال زمان گزارشدهی بایدمشخص بوده وتاخیر پیش بینی نشده درگزارش نتایج باید به ازمایشگاه ارجاع دهنده اطلاع داده شود.
اگر انجام بعضی ازمایشات اختصاصی محدود به روزهای مشخصی ازهفته است برای محاسبه زمان چرخه کاری ایناطلاعات بایددردسترس ازمایشگاه دهنده قرار گیرد.کوتاه بودن زمان کاری میتواندیکی دیگرازمعیارهای انتخاب ازمایشگاه ارجاع باشد.
2-2-3-قالب گزارش دهی
درمواردی که قالب یاشکل گزارش دهی خاصی مدنظرازمایشگاه ارجاع دهنده باشد.ازمایشگاه ارجاع میتواندگزارش نتایج رابسته به نیازها ومعیارهای ازمایشگاه ارجاع دهنده طراحی نماید.
2-2-4-تفسیر نتایج وخدمات مشاوره ای
ازمایشگاه ارجاع باید به پرسشهای مطرح شده مربوط به نتایج ازمایشات سریعا پاسخ داده ودرصورت نیاز برای ازمایشگاه های ارجاع دهنده امکان خدمات مشاوره ای وتفسیرنتایج رافراهم اورد.
2-2-4-تفسیر نتایج وخدمات مشاوره ای
ازمایشگاه ارجاع بایدبه پرسشهای مطرح شده مربوط به نتایج ازمایشات سریعا پاسخ داده ودرصورت نیاز برای ازمایشگاههای ارجاع دهنده امکان خدمات مشاوره ای وتفسیر نتایج رافراهم اورد
2-2-5-سیستم ارتباطی
تسهیلات ویژه برای ارتباط بین ازمایشگاه ارجاع وازمایشگاه ارجاع دهنده مثلاارتباط الکترونیک برای پذیرش نمونه هاوارائه نتایج به صورت الکترونیک سبب کارایی بیشتردرروند ارائه خدمات توسط ازمایشگاه ارجاع میشود.
2-3-هزینه اثربخشی
اگرچه بحث کیفیت خدمات درازمایشگاه ارجاع مسئله مهمی است.ولی درانتخاب ازمایشگاه ارجاع میبایست به اثربخشی هزینه صرف شده توجه ویژه داشت.
نکته مهم:ارزیابی ازمایشگاه ارجاع به لحاظ کیفیت کارایی وهزینه اثربخشی ارائه خدمات نه فقط برای انتخاب ازمایشگاه ارجاع بلکه بصورت یک فرایندمستمرودرفواصل زمانی منظم میبایست انجام گیردوکلیه سوابق ومستندات مربوط به ارزیابی مستمرازمایشگاه مرجع بایددرازمایشگاه ارجاع دهنده نگهداری شده وقابل ارائه به ممیزین باشد.
3-عقدقراردادبین ازمایشگاه ارجاع دهنده وازمایشگاه ارجاع
3-1-قرارداد مشخصی باید تنظیم شود که دران وظایف تعهدومسئولیت های دو طرف (ازمایشگاه ارجاع دهنده وازمایشگاه ارجاع )به طور شفاف وجامع تعیین ومشخص شده باشد.
این قراداد میبایست درفواصل زمانی معین (مثلا سالانه )مورد بازنگری قرارگرفته ودرصورت لزوم اصلاح وسپس تمدیدگردد.
3-2-درقراداد منعقد شده باید حداقل درموارد زیرشفاف گردد:
الف)مسئولیت جمع اوری نمونه
ب)مسئولیت انتقال نمونه
ج)نحوه انتقال نمونه
چ)اموزشهای مورد نیازبرای کارکنان
ح)زمان چرخه کاری
د)نحوه گزارش دهی وتعیین افرادمسئول (مانند مسئول گزارش نتایج درازمایشگاه ارجاع ومسئول دریافت نتایج درازمایشگاه ارجاع دهنده )
ذ)نحوه ارتباط مالی دو ازمایشگاه
ر)نحوه اطمینان ازکیفیت وکارایی عملکردازمایشگاه ارجاع
ز)نحوه رفع مشکلات حل اختلاف وزمان بازنگری قرارداد
4-بسته بندی وانتقال نمونه های ازمایشگاهی
4-1-مسئولیت بسته بندی ایمن نمونه هاوانتقال نمونه تاتحویل ان به نماینده  ازمایشگاه ارجاع وبه عهده ازمایشگاه ارجاع دهنده است.تحویل نمونه به نماینده ازمایشگاه ارجاع ممکن است درمحل ازمایشگاه ارجاع دهنده یا ازمایشگاه ارجاع صورت گیرد.
بدیهی است اززمان تحویل نمونه به نماینده ازمایشگاه ارجاع مسئولیت مدیریت وحفظ نمونه وملاحظات ایمنی مربوط به عهده ازمایشگاه ارجاع میباشد.
4-2-بسته بندی نمونه های ازمایشگاهی بایدطبق اصول صحیح ومطابق دستورالعمل مشخص ومکتوب صورت گیرد.فرد مسئول بسته بندی وفردی که برمناسب بودن نحوه بسته بندی نظارت دارد.باید مشخص شده باشد(مطابق دستورالعمل نحوه صحیح وایمن بسته بندی نمونه های ازمایشگاهی )
4-3-روش انتقال نمونه ازازمایشگاه ارجاع دهنده به ازمایشگاه ارجاع وفردمسئول این کارباید به وضوح تعریف شده باشد.
4-3-1-روش انتقال نمونه های مختلف باید به نحوی باشدکه تمامیت وکیفیت نمونه های بیماران راحفظ نماید .به این منظور عواملی مثل زمان انتقال شرایط ودمای مناسب برای انتقال وهمچنین ظرف مناسب برای انتقال و...میبایست درنظرگرفته شود.الزامات مخصوص برای نمونه های خاص (مثلا برای انتقال نمونه های فریزشده و...)بایدکاملا مشخص ومکتوب باشدوفرد مسئول انتقال نمونه ازروش صحیح انتقال اگاهی کامل داشته باشد.
4-3-2-روش انتقال نمونه هاباید به نحوی باشدکه ایمنی فرد انتقال دهنده کارکنان ازمایشگاه افراد جامعه ومحیط حفظ گردد.روش حمل ایمن نمونه باید مطابق بادستورالعمل مکتوب شده انجام پذیرد.
اگرازخدمات پیک استفاده میشود باید مسئول انتقال نمونه ازاین دستورالعمل اطلاع کافی داشته باشد.
4-3-3-میزان دفعات انتقال نمونه توسط ازمایشگاه ارجاع دهنده میبایست مشخص گردد.
5-الزامات ازمایشگاه ارجاع دهنده
5-1-جمع اوری وارسال نمونه های ازمایشگاهی بامسئولیت وزیر نظرمستقیم مسئول فنی ازمایشگاه ارجاع دهنده صورت میگیرد.اموزش پرسنل درمورد نحوه جمع اوری وارسال نمونه به عهده مسئول فنی ان ازمایشگاه میباشد.
5-2-ازمایشگاه ارجاع دهنده بایست باید فهرست مکتوب تمام ازمایشگاه های ارجاع طرف قراردادوازمایشات ارجاعی به انهاراداشته باشد.
5-3-ازمایشگاه ارجاع دهنده
بایدبه طریق مقتضی اطمینان حاصل نمایدکه ازمایشگاه ارجاع صلاحیت وتوانایی انجام تعهدات توافق شده درقرارداد فیمابین رادارا باشد.ارزیابی اولیه ومستمر کیفیت وکارایی خدمات تنها روش حصول اطمینان استست تمهیدات مشخصی برای ارزیابی دوره ای ازمایشگاه ارجاع پیش بینی شده وسوابق انجام این کار موجود باشد.
5-4-مشخصات کامل نمونه هایی که به ازمایشگاه دیگر ارجاع شده باید ثبت ونگهداری گردد.این مشخصات حداقل شامل نوع نمونه نوع ازمایش مورد درخواست تاریخ وزمان ارسال ومشخصات بیمار میباشد.
5-5-ازانجایی که بسته بندی وانتقال نمونه هااساسا برعهده ازمایشگاه ارجاع دهنده است این امر میبایست براساس اصول صحیح بسته بندی صورت گرفته ودرحین انتقال به حفظ تمامیت نمونه وایمنی فردحمل کننده ومحیط توجه گردد.
5-6-نحوه دریافت نتایج وبرگه گزارش باید مشخص بوده وفردمسئول این کار باید تعیین باشد.
5-7-سوابق پذیرش وارسال ونسخه ای ازگزارش ازمایشگاه ارجاع باید تامدت زمان مشخص دربایگانی ازمایشگاه ارجاع دهنده نگهداری گردد(حداقل 2سال پیشنهاد میگردد)استفاده ازسیستم نرم افزاری امکان نگهداری انها به مدت نامحدود رافراهم می اورد.
6-الزامات ازمایشگاه ارجاع
6-1-ازمایشگاه ارجاع باید فهرست مکتوب تمام ازمایشگاه های ارجاع دهنده طرف قرارداد وازمایشات مورد پذیرش مربوط به هرکدام راداشته باشد.
6-2-ازمایشگاه ارجاع بایددستورالعمل جامعی برای اماده سازی صحیح ومناسب بیماران قبل ازجمع اوری نمونه وشرایط نمونه گیری برای نمونه های خاص اماده نموده ودراختیار ازمایشگاه ارجاع دهنده قراردهد.
6-3- ازمایشگاه ارجاع بایددستورالعمل جامعی درمورد نحوه جمع اوری نمونه های خاص مرد پذیرش اماده نمودوبه ازمایشگاه ارجاع دهنده ارائه نمود.این دستورالعمل حداقل باید شامل موارد زیر باشد:
الف)کمیت نمونه (مثلا تعداد حجم)مورد نیاز برای ازمایشهای مورد نظر
ب)نحوه صحیح جمع اوری نمونه
پ)نوع ومیزان ضدانعقاد هاویامواد نگهدارنده (درصورت لزوم)
ت)شیوه مناسب برچسب گذاری واطلاعات مورد نیاز برروی برچسب نمونه
ج)اطلاعات بالینی مورد نیاز
6-4-چنانچه نماینده ازمایشگاه ارجاع نمونه رادرمحل ازمایشگاه ارجاع دهنده تحویل گرفته وانتقال نمونه بین دوازمایشگاه به عهده ازمایشگاه ارجاع باشد میبایست اصول حفظ تمامیت وکیفیت نمونه وایمنی فرد حمل کننده ومحیط به دقت رعایت گردد.
6-5-ازمایشگاه ارجاع بایدمعبارهای واضحی برای نمونه های غیرقابل قبول داشته باشدوشرایط مربوط به ردنمونه رامستند کرده ورداختیار ازمایشگاه ارجاع قراردهد.
6-6-ازمایشگاع ارجاع ملزم است به موقع وبه طریق مناسب نسبت به اطلاع رسانی به ازمایشگاه ارجاع دهنده درمواردی نظیر فقدان نمونه مناسب یا کافی نبودن نمونه یا اطلاعات مرتبط به ان نیازبه نمونه گیری مجدد برای تکرار ازمایش تاخیر دراماده شدن نتایج به دلیل فنی وگزارش فوری نتایجی که درمحدوده بحرانی قرار دارندبه بیمار وپزشک درخواست کننده اقدام نماید.
6-7-نحوه پذیرش ازمایش باید به وضوح مشخص باشد.هرگونه تغییر درالزامات مربوط به پذیرش نمونه باید پیشاپیش به ازمایشگاه ارجاع دهنده اطلاع داده شود.
6-8-گزارشات ازمایشگاه ارجاع به هرصورت که تهیه شودباید حداقل حاوی اطلاعات زیر باشد:
1)نام ازمایشگاه ارجاع دهنده ونام ونشانی ازمایشگاه ارجاع
2)حداقل اطلاعات لازم برای شناسایی بیمار(نام ونام خانوادگی سن وجنس وشماره پذیرش)
3)نوع نمونه مورد بررسی
4)نوع ازمایش وروش انجام ازمایش
5)وواحد اندازه گیری ومحدوده مرجع متناسب باسن وجنس ویادیگر محدوده ها تشخیص درمانی
6-9-ازمایشگاه اجاع بایدسازوکاری که ازطریق ان ازمایشگاه ارجاع دهنده راازتغییرات محدوده مرجع اگاه میسازدمشخص نموده واین تغییرات رادربرگه گزارشدهی اعمال نماید.
6-10-تعیین محدوده بحرانی
محدوده بحرانی برای ازمایشات درموارد مقتضی باید تعریف شده باشد.درصورتی که نتیجه ازمایش درمحدوده بحرانی قرار گیردبایدفوراباازمایشگاه ارجاع دهنده تماس گرفته واطلاع داده شود.
6-11-ازمایشگاه ارجاع بایدازیک سیستم ارتباطی مشخص ومرد قبول جهت پذیرش وگزارش دهی استفاده نماید.این سیستم بایدتوانایی براوردن الزامات مورد نیاز ازمایشگاه ارجاع دهنده راداشته باشد.ارتباط بین ازمایشگاه ارجاع وازمایشگاه ارجاع دهنده باید به هنگام وبه موقع باشدنحوه ارتباط وفرد یاافراد مسئول برقراری ارتباط نیزباید تعیین شده باشد.سیستم ارتباطی خصوصادراطلاع رسانی درمواردی نظیرفقدان نمونه مناسب یا کافی نبودن نمونه نیاز به نمونه مجددبرای تکرار ازمایش تاخیر دراماده شدن به دلایل فنی وگزارش فوری نتایجی که درمحدوده بحرانی قراردارنداهمیت ویژه پیدامیکند.
6-12-ازمایشگاه ارجاع بایدسیاست مکتوبی درخصوص نحوه اعلام نتیج وبرگه گزارش داشته باشدکه دران مشخص شده باشدکهگزارشات ازچه طریق وبه چه کسانی درازمایشگاه ارجاع دهنده تحویل داده میشود.این سیاست باید مطابق باانچه درقراردادفیمابین مرود توافق قرار گرفته بودبرای ازمایشگاه ارجاع دهنده روشن گردد.
6-13-تغییرواصلاح برگه گزارش
ازمایشگاه ارجاع بایدبرای اصلاح وتغییرنتایجی که قبلا گزارش کرده است (تغیییردرنتایج ممکن است درصورت تکرارازمایش باانجام ازمایش به روش دیگراتفاق بیفتد)سیاست وروش مشخصی داشته باشد.فردمسئول ومجاز ونحوه کارمیبایست تعیین ومکتوب شده باشدوبه اطلاع ازمایشگاه ارجاع دهنده برسد.
6-14-نسخه ای ازسوابق مستندات مربوط به پذیرش یگاوارسال نتایج ونیز گزارش ازمایش بانرم افزاری ان بایددربایگانی ازمایشگاه ارجاع تامدت زمان مشخص نگهداری شود(برای مستندات کاغذی حداقل دو سال پیشنهاد میشود)
نکته1:درصورتی که اطمینان ازانجام صحیح روند فعالیت های فوق به تشخیص ازمایشگاه ارجاع دهنده یاارجاع مستلزم اموزش کارکنان باشداین کار باهماهنگی مسئولین فنی دو ازمایشگاه انجام وسوابق ان نگهداری شود.
نکته 2:ازمایشگاه ارجاع برای اطمینان ازکیفیت انجام امور مرتبط به ارجاع نمونه(مدیریت نمونه شرایط انتقال ثبت ونگهداری نتایج )درازمایشگاه ارجاع دهنده میتواند باهماهنگی ازمایشگاه ارجاع دهنده نسبت به ممیزی این فعالیت هااقدام نموده وسوابق ان رانگهداری کند.